При фибрилляции предсердий тоны сердца

Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия, — это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют.

Эту аритмию называют также фибрилляцией предсердий. В нашей стране наиболее распространенным термином является «мерцательная аритмия».

По характеру течения различают пароксизмальную и постоянную (или хроническую) формы мерцательной аритмии. Пароксизмы мерцания длятся от нескольких секунд до нескольких дней. Короткие пароксизмы часто проходят спонтанно.

Общепринятого временного критерия розграничения затянувшегос:я пароксизма и постоянной формы аритмии не существует и по установкам различных авторов он колеблется от 2 нед до 2 мес. С учетом современной тактики профилактики тромбоэмболий мерцательную аритмию иногда подразделяют на преходящую, давностью до 48 ч, устойчивую — 48 ч до 2 мес и постоянную, продолжительностью более 2 мес.

В зависимости от ЧСС мерцательная аритмия может быть тахисистолической, нормосистолической и брадисистолической.

Мерцание предсердий — самая распространенная из всех аритмий. Ее распространенность среди взрослого населения в значительной степени зависит от возраста. Так, если среди лиц в возрасте до 40 лет ее частота составляет менее 0,5 %, то у людей в возрасте 40-70 лет — 1-5 %, а ц в возрасте старше 70 лет — более чем 10 %. Мерцательная аритмия несколько чаще встречается у мужчин.

Кроме пожилого возраста, к факторам риска мерцательной аритмии относятся органические заболевания сердца, которые повышают вероятность ее возникновения в среднем в 3-5 раз.

Этиология. Причины возникновения мерцательной аритмии перечислены в табл. 18. Основными этиологическими факторами являются системная артериальная гипертензия, различные формы ИБС, пороки митрального клапана (стеноз и недостаточность) ревматического и неревматического происхождения и гипертиреоз. По данным P. Piystowsky и соавторов (1996), частота этих заболеваний у наблюдавшихся ими амбулаторных больных с мерцательной аритмией — жителей США — составила соответственно 56, 19, 4 и 11 %. У 35 % этих пациентов видимые признаки заболевания сердца отсутствовали. По материалам P. Podrid и P. Kowey (1996), среди причин мерцательной аритмии у умерших на первом месте была ИБС, во всех случаях осложненная застойной сердечной недостаточностью (34 %), на втором — ревматические пороки сердца (24%). Легочное сердце выявлено у 13,5 % умерших и системная артериальная гипертензия — у 9,4 %. У 8 % умерших органические заболевания сердца отсутствовали.

Причины возникновения и этиологические факторы мерцательной аритмии

Состояния, сопровождающиеся органическими изменениями в предсердиях

  1. Повышение давления в предсердиях
    1. Пороки митрального и трикуспидального клапанов ревматической и неревматической этиологии
    2. Заболевания, вызывающие систолическую или диастолическую дисфункцию желудочков:
      1. ИБС
      2. кардиомиопатии
      3. пороки аортального клапана или клапана легочной артерии
    3. Системная или легочная артериальная гипертензия (в том числе при ТЭВЛА)
  2. Ишемия миокарда предсердий
    1. ИБС
  3. Воспалительное или инфильтративное поражение предсердий
    1. Перикардит
    2. Амилоидоз, маркоидоз, гемохроматоз
    3. Миокардит
    4. Опухоли (первичные или метастатические)
    5. Физиологические возрастные изменения
  4. Фиброз и жировая инфильтрация миокарда предсердий
  5. Врожденные аномалии сердца
    1. Дефект межпредсердной перегородки
    2. Аномалия Эбштейна
  6. Тахикардии
    1. Предсердная и предсердно-желудочковая тахикардия типа ри-энтри, трепетание предсердий, в том числе при кардиохирургических операциях
  7. Травма предсердий

Состояния, не сопровождающиеся структурными изменениями в предсердиях

  1. Токсические воздействия
    1. Интоксикации:
      1. алкоголем
      2. окисью углерода
      3. отравляющими газообразными веще ствами
  2. Повышение активности симпатико-адреналовой системы
    1. Гипертиреоз
    2. Феохромоцитома
    3. Эмоциональное и физическое напря жение
    4. Прием алкоголя, кофе
    5. Лечение симпатомиметическими аминами
  3. Повышение активности парасимпатической части вегетативной нервной системы
    1. В физиологических условиях (во время сна) и ятрогенное
  4. Гипоксия миокарда
    1. Заболевание легких (пневмония и др.)
    2. Хирургические операции, особенно на сердце
  5. Неврогенные воздействия
    1. Субарахноидальное кровоизлияние, ишемический инсульт (?)
  6. Видимые причины отсутствуют
    1. Идиопатическая (или изолированная) мерцательная аритмия

Симптомы мерцательной аритмии. В ряде случаев больные не ощущают аритмию, и она может обнаруживаться случайно.

Наиболее распространенными жалобами являются сердцебиение, одышка, головокружение и слабость. Эти жалобы, однако, неспецифичны и часто отмечаются при синусовом ритме. Относительно более редкими симптомами являются обмороки при длинных паузах и стенокардия, вплоть до нестабильной. Описано также учащение мочеиспускания, которое может быть связано с увеличением образования предсердного натрийуретического гормона или повышенным тонусом симпатической части вегетативной нервной системы. Изредка первым и длительное время единственным проявлением мерцательной аритмии является инсульт. У большинства больных аритмия возникает без видимой причины. Реже можно установить ее связь со злоупотреблением алкоголем, крепким кофе, курением, стрессом и значительной физической нагрузкой.

При клиническом исследовании обращает на себя внимание нерегулярный пульс без каких-либо закономерностей изменений его ритма и частоты, вследствие чего мерцательную аритмию образно называют «arrythmia completa» (полная аритмия). Все пульсовые волны разного наполнения, что обусловливает непрерывное колебание величин артериального давления. В большинстве случаев пульс частый (тахисистолическая форма мерцательной аритмии), но может отмечаться и брадикардия, свойственная мерцанию предсердий при синдроме слабости синусового узла или обусловленная применением медикаментозных препаратов, замедляющих предсердно-желудочковую проводимость. При тахикардии часто определяется дефицит пульса, связанный со значительным снижением ударного выброса после короткой диастолы. При аускультации сердца отмечается неодинаковая звучность I тона. После короткой диастолы I тон хлопающий. Эти клинические признаки не позволяют, однако, достаточно надежно отличить мерцание предсердий от других аритмий.

Диагностика включает регистрацию ЭКГ в 12 отведениях и ЭхоКГ для оценки морфофункционального состояния сердца и в большинстве случаев — для определения этиологии аритмии. Для уточнения последней по показаниям используют также специальные методы исследования, например определение функции щитовидной железы, нагрузочные тесты, коронарографию, рентгенографию грудной клетки и другие методы исследования органов дыхания.

Пройти онлайн тест (экзамен) по теме «Сердечные аритмии».

Фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией) называют нарушение ритма сердца, при котором происходит частое (400-700 в минуту) беспорядочное хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий при неправильном желудочковом ритме. Основным механизмом мерцательной аритмии является повторный вход и циркуляция круговой волны возбуждения.

Фибрилляция предсердий стоит на втором месте (после экстрасистолии) по распространенности и частоте возникновения, и занимает первое место среди аритмий, требующих госпитализации.

Формы фибрилляции предсердий:

  • брадисистолическая (число желудочковых сокращений менее 60 в минуту);
  • нормосистолическая (60-100);
  • тахисистолическая (100-200).

Причины возникновения фибрилляции предсердий:

  • заболевания сердечнососудистой системы:
    • острый ИМ;
    • кардиосклероз;
    • пролапс митрального клапана;
    • митральный стеноз;
    • артериальная гипертензия;
    • кардиохирургические операции;
    • острый миокардит и перикардит;
    • застойная сердечная недостаточность.

  • экстракадиальные причины:
    • тиреотоксикоз;
    • ожирение;
    • сахарный диабет;
    • ТЭЛА;
    • алкогольная интоксикация;
    • пневмония;
    • нарушения электролитного состояния;
    • «вагусные» варианты, возникающие ночью в результате рефлекторного воздействия на сердце блуждающего нерва;
    • гиперадренергические варианты, возникающие днем при стрессах и физическом напряжении.

Клинические симптомы мерцательной аритмии:

  • сердцебиение;
  • головокружение;
  • слабость;
  • одышка;
  • аритмия пульса, пульсовые волны различного наполнения.

При аускультации обнаруживается беспорядочная аритмическая деятельность сердца с постоянно меняющейся громкостью I тона.

ЭКГ признаки фибрилляции предсердий:

  • отсутствие зубца P во всех отведениях;
  • беспорядочные мелкие волны f различной формы и амплитуды, наблюдающиеся на протяжении всего сердечного цикла:
    • крупноволнистая форма — амплитуда f-волн превышает 0,5 мм, частота не более 350-400 в минуту (тиреотоксикоз, митральный стеноз);
    • мелковолнистая форма — амплитуда f-волн менее 0,5 мм, частота — 600-700 в минуту (ИБС, острый ИМ, атеросклеротический склероз у пожилых людей).

  • нерегулярность желудочковых QRS-комплексов — неправильный желудочковый ритм (разные интервалы R-R);
  • присутствие QRS-комплексов, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид.

Лечение мерцательной аритмии

  • медикаментозное лечение:
    • для урежения частоты сердечных сокращений:
      • дигоксин в/в капельно (0,25-0,5 мг);
      • верапамил в/в (5 мг);
      • кордарон (150-300 мг);
      • анаприлин в/в (5 мг);
    • для восстановления синусового ритма:
      • препараты Ia класса: новокаинамид в/в капельно (1,0 в течение 20-30 мин); дизопирамид в/в струйно (50-150 мг);
      • препараты Ic класса: пропафенон в/в струйно (35-70 мг);
      • препараты III класса: амиодарон в/в струйно (300-450 мг); соталол в/в (0,2-1,5 мг/кг).

  • электрическая дефибрилляция сердца проводится при неэффективности медикаментозного лечения.

В профилактических целях может назначаться кордарон в дозах:

  • в течение недели — 0,2 г 3 раза в день;
  • затем в течение еще недели — 0,2 г 2 раза в день;
  • в дальнейшем — 0,2 г 1 раз в день 5 дней в неделю.

Пройти онлайн тест (экзамен) по теме «Сердечные аритмии».

Аускультация сердца позволяет не только выявить перечисленные измене­ния тонов и шумов сердца, но и во многих отношениях лучше, чем пальпация артериального пульса, позволяет разобраться в нарушениях ритма сердца.

Правильный синусовый ритм характеризуется, как известно, 60 — 80 со­кращениями в минуту, идущими в правильной последовательности. При частоте ритма более 80 в минуту говорят о тахикардии, причем если в по­кое частота превышает 130 в минуту, то с большой долей вероятности мы имеем дело не с синусовой, а с эктопической тахиаритмией. Частота сер­дечных сокращений 150 в минуту всегда подозрительна на наличие трепе­тания предсердий, особенно если она не меняется при физической нагруз­ке или массаже каротидного синуса либо меняется скачкообразно (напри­мер, со 150 сразу до 100 в минуту).

Частота сердечных сокращений меньше 60 в минуту позволяет говорить о брадикардии. Если она меньше 40 в минуту, синусовая брадикардия маловероятна, и прежде всего необходимо исключить полную поперечную блокаду сердца. В пользу этого диагноза говорят периодически возникаю­щие необычно сильные «пушечные » тоны сердца. Возникновение пушечного тона связывают с совпадением по времени предсердной и желудочковой систолы, физикальные возможности «доэлектрокардиографической » диагностики нарушений ритма сердца увеличиваются, если одновремен­но с данными аускультации использовать особенности венозного пульса на шейных венах.

Выслушиваемые при аускультации отдельные преждевременные сокра­щения указывают на экстрасистолию, причем если в преждевременных сокращениях выслушивается расщепление I и (или) II тона, то скорее всего экстрасистолы исходят из желудочков. Полностью беспорядочный ритм, как известно, является признаком мерцательной аритмии.

Таким образом, аускультация, особенно в сочетании с исследованием яремного пульса, позволяет сориентироваться в имеющихся у пациента аритмиях, хотя, конечно, сделанные на ее основании выводы всегда носят сугубо предварительный характер и требуют обязательного электрокар­диографического подтверждения.

Со времени внедрения в клиническую практику метода Короткова, оп­ределение АД стало неотъемлемой частью любого осмотра больного те­рапевтом и, тем более, кардиологом. Важно не обмануться видимой про­стотой процедуры измерения АД. Достаточно достоверные и сопостави­мые друг с другом результаты могут быть получены только при соблюде­нии основных правил, предъявляемых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в отношении больного, прибора, самого иссле­дователя и окружающей обстановки. Поэтому прежде всего мы остано­вимся на самой методике правильного определения артериального дав­ления крови.

Правила измерения артериального давления

Никогда не надо начинать врачебный осмотр с измерения АД —боль­ной вначале должен привыкнуть к врачу и успокоиться. До начала процеду­ры он должен посидеть по крайней мере 5 минут в расслабленной удобной позе в спокойной обстановке. В комнате должна быть нормальная темпе­ратура и достаточная тишина. Перед измерением АД нужно выяснить, что делал пациент в предшествующие 30 минут. Если он сильно напрягался физически, курил или пил кофе, то результаты будут недостоверны. Рука

пациента должна быть обнажена (не мерить через рукав!) и размеще на на плотной поверхности. Удобнее всего измерять АД в положении сидя. При необходимости исключить ортостатическую гипотонию, следует повторить измерение в положении лежа (см. ортостатические обмороки).

Для измерения АД рекомендуется использовать ртутные сфигмомано -метры, так как они более надежны, чем приборы анероидного типа. Если все же пользоваться последними, то необходимо их калибровать каждые 6 месяцев. Очень важное значение имеют размеры манжетки, которая долж­на закрывать не менее 2/3 длины плеча. Стандартные манжетки имеют ши­рину 12,5 см, что подходит для измерения АД у большей части взрослых па­циентов. Однако у тучных больных должна использоваться более широкая манжетка, иначе цифры будут завышены. Если такой манжетки нет, то изу­чавшие этот вопрос авторы рекомендуют у пациента с окружностью плеча более 46 см уменьшить полученные цифры и систолического и диастоличе -ского АД на 25 мм рт. ст.

Манжетка должна быть закреплена на руке плотно, но не слишком туго, чтобы не нарушать кровотока в плече. Врач определяет пульс в локтевой ямке и накладывает фонендоскоп над артерией. Затем манжетка надува­ется примерно на 30 мм рт. ст. выше того уровня, при котором пульс в луче­вой артерии, пальпируемый свободной рукой врача, исчезает. Далее из манжетки медленно (примерно 3 мм рт. ст. в секунду) выпускают воздух. Систолическое давление соответствует моменту появления первого тона, диастолическое —исчезновению тонов.

Накачивать манжетку более, чем необходимо для исчезновения пуль­са, следует по двум причинам. Обычно давление, определяемое пальпа -торно, на 5 -15 мм ниже определяемого слуховым методом (достаточно много крови должно поступать в артерию, чтобы ощутить ее пульсацию). Кроме того, возможен феномен «аускультативного провала «, когда после первого тона, соответствующего систолическому давлению, следует до­вольно длительный отрезок (10 — 20 мм, а иногда и больше), во время кото­рого тоны не выслушиваются. Это может послужить причиной занижения цифр систолического АД: если попасть в паузу, то за начало тонов мы при­мем их возобновление.

Долгое время спорили, фиксировать ли диастолическое давление по полному исчезновению тонов (5-я фаза по Короткову), или достаточно их резкого ослабления (4-я фаза). Дело в том, что в 5-й фазе АД в среднем на 5 мм рт. ст. ниже диастолического давления, определенного прямым внут -риартериальным методом, а в 4-й —на 7-10мм выше. В настоящее время

большинство авторов ориентируется все -таки на 5-ю фазу. Исключением являются лишь случаи так называемого «бесконечного тона «, когда тоны длятся, пока давление не упадет до 0. Этот феномен, как правило, отмеча­ется у детей и беременных женщин. В этом случае уровень диастоличе -ского давления определяется по 4-й фазе —моменту резкого ослабления тонов.

Если тоны Короткова слышны очень плохо, слышимость можно улучшить, попросив пациента поднять руку и 5 -10 раз сжать кисть в кулак, после чего быстро повторить измерение АД.

Если АД на правой и леврй руке различно, то ориентироваться следует по наибольшему значению и в дальнейшем мерить АД только на этой руке (це­лесообразно, чтобы это знал пациент, когдаон попадет к другому врачу).

Необходимо иметь в виду, что даже при соблюдении всех перечислен­ных правил точность метода Короткова по сравнению с прямым измере­нием составляет ±8- 10 мм рт. ст. Еще большие отклонения отмечаются у пожилых людей. Характерное для этого возраста склерозирование стенок артерий затрудняет их сжатие манжеткой и нередко является причиной завышения АД. Подозрения на подобную «псевдогипертонию » должны воз­никнуть, если стенка лучевой артерии продолжает пальпироваться даже тогда, когда после накачивания манжетки пульсация прекратилась. Кроме того, в этом случае, несмотря на высокие цифры АД, у пациента отсутст­вует гипертрофия сердца, ретинопатия и другие последствия артериаль­ной гипертонии. В спорной ситуации лучше измерить АД прямым спосо­бом, пунктировав артерию, чем подвергать пациента опасностям гипотен­зивной терапии.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector