Послеоперационная фибрилляция предсердий

Среди всех сердечно-сосудистых осложнений впервые возникшая послеоперационная фибрилляция предсердий (ПОФП) является одним из наиболее частых, развивается в 30-50% случаев у пациентов после операций на сердце. Для сравнения в торакальной хирургии, при операциях на легких, встречаемость ПОФП составляет 12,5-33,0%.

ПОФП наиболее часто регистрируется в течение 5 дней после операции на сердце, с пиком заболеваемости на 2-й послеоперационный день. ПОФП увеличивает риск летального исхода и развития послеоперационных осложнений, достоверно повышает риск развития инсульта и требует использования дополнительных методов лечения. ПОФП является серьезной клинической проблемой в связи с существенным увеличением финансовых расходов на послеоперационное лечение данного осложнения.

Несмотря на большое количество исследований, до сих пор не существует четкого понимания патофизиологии ПОФП после операций на сердце, однако механизмы, лежащие в ее основе, несомненно, имеют многофакторный характер (предрасполагающие, периоперационные факторы и пусковые механизмы).

Патофизиология

На сегодняшний день детальный механизм развития послеоперационной фибрилляции предсердий до сих пор не выяснен, но нет сомнений в том, что основой развития ПОФП является сочетание нескольких факторов. Принято считать, что в каждом индивидуальном случае причиной ПОФП могут быть различные факторы, которые приводят к структурным и электрофизиологическим изменениям, создавая благоприятные условия для инициирования и поддержания фибрилляции предсердий (ФП).

Факторы риска впервые возникшей послеоперационной фибрилляции предсердий

Предоперационные

  • Пожилой возраст
  • Фибрилляция предсердий в анамнезе
  • Гипертоническая болезнь
  • Увеличение левого предсердия
  • Хроническая обструктивная болезнь легких
  • Сниженная фракция выброса левого желудочка
  • Высокие значения EuroScore
  • Сердечная недостаточность
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Кардиомиопатии
  • Клапанная патология
  • Сахарный диабет
  • Ожирение
  • Курение
  • Алкоголизм
  • Гипертиреоидизм
  • Генетическая предрасположенность

Интраоперационные

  • Операции на клапанах сердца
  • Использование искусственного кровообращения
  • Венозная канюляция
  • Повреждение перикарда и предсердий

Послеоперационные

  • Гиперволемия
  • Гиповолемия
  • Увеличенная постнагрузка
  • Гипотония
  • Отмена β-блокаторов
  • Отмена ингибиторов АПФ

Областями, в которых наиболее часто развивается аритмогенная активность, являются так называемые «муфты» левого предсердия, которые расположены в устьях легочных вен. Именно поэтому изоляция легочных вен обязательна при выполнении процедуры катетерной радиочастотной абляции (РЧА). В силу некоторых гистологических, анатомических и электрофизиологических свойств легочных вен аритмогенная активность здесь гораздо выше по сравнению с другими участками миокарда.

Известно также о существовании других «нелегочных» очагов (фокусов), ответственных за запуск ФП. Они включают: коронарный синус, связку Маршалла, заднюю стенку левого предсердия, межпредсердную перегородку, верхнюю полую вену и ушко левого предсердия.

Заболевания сердца и ряд сопутствующих заболеваний приводят к значительным нарушениям в метаболизме миокарда. В сочетании с интраоперационными факторами (ишемия/реперфузия, оксидативный стресс, хирургические манипуляции, воспалительный ответ) активируются процессы структурного и электрического ремоделирования кардиомиоцитов. Появление очагов аномальной импулъсации, дисбаланс автономной нервной системы в итоге провоцируют возникновение ПОФП

В настоящее время существует три теории, объясняющие механизм сохранения ФП:

  • локальные изменения проводимости, обусловленные наличием клеток проводящей системы с различным рефрактерным периодом, что обеспечивает возможность повторного проведения возбуждения;
  • высокий автоматизм клеток проводящей системы, который вызывает образование одного или нескольких эктопических очагов, генерирующих волны возбуждения с высокой частотой;
  • теория кругового движения волны возбуждения (роторов), которая описывает движение волны возбуждения при отсутствии анатомического препятствия.

Немаловажным является вклад вегетативной нервной системы в развитие ФП. Симпатическая и парасимпатическая стимуляция может активировать многочисленные изменения в электрофизиологии миокарда путем повышенного автоматизма, ранней деполяризации и поздней постдеполяризационной триггерной активности.

Индивидуальную восприимчивость к развитию ПОФП можно объяснить наличием ранее существовавших структурных и электрофизиологических изменений, упомянутых выше, и непосредственно самим хирургическим вмешательством за счет сильных «триггерных» факторов, ответственных за возникновение ПОФП.

Реакции системного и местного воспаления вследствие использования искусственного кровообращения (ИК), повреждение предсердия путем прямого разреза являются постоянными компонентами кардиохирургических операций и способствуют возникновению ПОФП. Считается, что хирургический стресс как таковой является более существенным триггером ПОФП, нежели системное воспаление.

Другими независимыми факторами, которые способствуют развитию ПОФП, являются окислительный стресс, колебания системного артериального давления в периоперационном периоде и изменения волемического статуса (гиповолемия и гиперволемия).

Профилактика

В ходе поиска эффективного метода и лекарственной терапии для профилактики ПОФП было проведено очень большое количество исследований среди пациентов кардиохирургического профиля.

Бета-блокаторы

В настоящий момент существуют убедительные доказательства того, что периоперационное использование бета-блокаторов является наиболее эффективной лекарственной стратегией для снижения риска ПОФП. В соответствии с руководством ESC/EACTS (2014 г.) по реваскуляризации миокарда применение бета-блокаторов настоятельно рекомендуется для снижения риска ПОФП (класс рекомендации I; уровень доказательности А).

Самым крупным исследованием по применению бета-блокаторов для профилактики ПОФП после операций на сердце является исследование «Beta-blocker Length of Stay (BLOS)». В рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании 1 000 пациентов были рандомизированы для получения метопролола (100 мг в день) или плацебо после прибытия пациента в ОРИТ в течение 14 дней или до выписки из стационара в зависимости от того, что наступало раньше. После включения в исследование 411 пациентов доза препарата была увеличена до 150 мг/сут. Авторы обнаружили 20%-ное снижение риска развития ФП при приеме метопролола (р = 0,01). При этом продолжительность пребывания в стационаре и стоимость послеоперационного ухода в обеих группах лечения были сопоставимы.

В ряде исследований проводили сравнение эффективности внутривенных и пероральных бета-блокаторов, а также разных групп бета-блокаторов. В исследовании Р. В. Maniar показано, что внутривенное введение эсмолола по сравнению с пероральным приемом бета-блокаторов не дает никаких преимуществ в профилактике ПОФП, а наоборот, связано с увеличением риска побочных эффектов.

Многочисленные исследования подтвердили тот факт, что карведилол обладает большей эффективностью по сравнению с метопрололом в плане уменьшения риска развития ранней ПОФП. Превосходство карведилола над метопрололом можно частично объяснить подавлением окислительного стресса, который играет важную роль в механизме развития ПОФП.

В недавнем метаанализе 53 исследований показано, что применение бета-блокаторов достоверно снижало частоту развития наджелудочковых аритмий (6 420 пациентов) и продолжительность пребывания в стационаре (2 450 пациентов). Однако остается открытым вопрос о влиянии препаратов данной группы на развитие гипотонии, брадикардии, а также на летальность, острый инфаркт миокарда, инсульт, застойную сердечную недостаточность.

В исследовании R. Sanjuan et al. проводилось сравнение эффективности соталола и атенолола для профилактики ПОФП. Показано, что использование соталола достоверно снижало частоту ПОФП по сравнению с группой атенолола (р = 0,013). Из результатов последнего метаанализа рандомизированных контролируемых исследований применения соталола для профилактики ПОФП в кардиохирургии стало известно, что частота и относительный риск развития послеоперационных наджелудочковых тахиаритмий при приеме соталола или плацебо составили 22,5 и 41,5% (р

ФП – это самое часто осложнение операций на сердце (30% — после аорто-коронарного шунтирования [АКШ], 40% — после операций на клапанах сердца и 50% — после АКШ/операции на клапане сердца). Частота ее достигает пика на 2-4-й день после операции. По данным анализа 58 исследований в целом у 8565 пациентов, было показано, что профилактика и/или лечение послеоперационной ФП бета-блокаторами, соталолом или амиодароном, а также предсердная стимуляция (польза ее доказана менее убедительно) снижают риск неблагоприятных исходов (ФП, инсульт и длительность госпитализации) (ОР 0.43; 95% ДИ 0.37–0.51) [186].

Профилактика послеоперационной фибрилляции предсердий

Бета-блокаторы наиболее эффективны, если их применять до и после операции на сердце (чем только до или после операции) [186,187,196]. Отмена бета-блокатора – это фактор риск развития послеоперационной ФП, поэтому ее следует избегать. По крайней мере за 1 неделю до вмешательства следует начать лечение бета1-адреноблокатором, не обладающим собственной симпатомиметической активностью.

Профилактическое применение амиодарона привело к значительному снижению частоты послеоперационной ФП (ОР 0.50; 95% ДИ 0.42–0.59) и сокращению длительности госпитализации, а также снижению частоты инсульта и послеоперационных желудочковых тахиаритмий, но не послеоперационной смертности [188]. Частота ФП в группе амиодарона была ниже, чем в группе плацебо (ОР 0.52; 95% ДИ 0.34–0.69), в том числе у пациентов в возрасте

Для профилактики ФП после операций на сердце рекомендуется назначать бета-блокаторы внутрь при отсутствии противопоказаний

У пациентов, получающих бета-блокаторы (или другие пероральные антиаритмические препараты для контроля ФП), лечение рекомендуется продолжать до дня операции

Пациентам с ФП без нарушений гемодинамики рекомендуется контроль частоты желудочкового ритма

У пациентов с послеоперационной ФП и нестабильной гемодинамикой рекомендуется восстановление синусового ритма путем дефибрилляции

У пациентов с высоким риском послеоперационной ФП возможно профилактическое применение амиодарона перед операцией

Если послеоперационная ФП сохраняется ≥48 ч, то при отсутствии противопоказаний показана антитромботическая/антикоагуляционная терапия

Если восстановлен синусовый ритм, то антикоагуляцию следует продолжать в течение по крайней мере 4 недель или более длительно при наличии факторов риска инсульта

С целью восстановления синусового ритма у пациентов с рецидивирующей или рефрактерной послеоперационной ФП целесообразно применение антиаритмических препаратов

Для профилактики ФП после операций на сердце может применяться соталол, хотя он может оказывать аритмогенное действие

Для профилактики ФП после операций на сердце может проводиться биатриальная стимуляция

Для снижения частоты ФП после операций на сердце могут применяться кортикостероиды, однако они могут вызывать нежелательные эффекты

Фибрилляция предсердий (ФП) нередко наблюдается у оперированных пациентов, в особенности после кардиохирургического вмешательства: считается, что ею страдают до 1/3 пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования (КШ), и еще больше, если предпринималось вмешательство на клапанах сердца.

Вероятность возникновения послеоперационной фибрилляции предсердий (ФП) выше в более пожилом возрасте, а также если данная аритмия уже наблюдалась ранее. Послеоперационная фибрилляция предсердий (ФП) оказывает существенное влияние на заболеваемость и смертность, а также увеличивает продолжительность госпитализации.

Эпизоды аритмии могут быть обусловлены электролитными нарушениями, гипоксией или инфекционными осложнениями, в связи с чем одной из основных целей лечения должно быть устранение этих провоцирующих факторов. В остальном тактика ведения пациента ничем не отличается от лечебной тактики при недавно возникшей фибрилляции предсердий (ФП) другой этиологии.

В идеале, при возникновении фибрилляции предсердий (ФП) как осложнения кардиохирургического вмешательства следует придерживаться стратегии контроля ритма сердца.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector