Показания к рча при фибрилляции предсердий

Аритмии объединяют большую группу разнообразных нарушений сердечного ритма. Наиболее распространенными являются трепетание предсердий, фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия, AV-узловая реципрокная тахикардия, желудочковая тахикардия. Один из самых современных и эффективных способов противоаритмического лечения радиочастотная абляция сердца (РЧА).

Впервые подобная малоинвазивная операция была успешно выполнена в 80-х годах XX века. Радиочастотная абляция представляет собой высокоэффективную альтернативу обычному лекарственному лечению антиаритмическими препаратами или травматичной операции на открытом сердце. Она проводится врачами-аритмологами или кардиохирургами в условиях операционной под контролем рентгеновского излучения, без использования скальпеля и разрезов на коже.

Основные показания и противопоказания к проведению операции

Наиболее часто радиочастотная абляция выполняется при следующих нарушениях сердечного ритма:

  1. Мерцательная аритмия, она же фибрилляция предсердий, и трепетание предсердий. Эти нарушения сердечного ритма занимают 1-е место по встречаемости среди всех видов аритмий. Опасность заключается в увеличении риска инсульта в 5 раз. Такие инсульты сопровождаются большей смертностью и тяжелой инвалидностью пациентов.

РЧА при мерцательной аритмии проводится в случае неэффективности лекарственной терапии и частых срывах сердечного ритма. Иногда для достижения стойкого клинического эффекта может потребоваться проведение нескольких процедур.

  1. AV-узловая реципрокная тахикардия. Абсолютными показаниями к проведению абляции являются резистентность к антиаритмическому лечению или непереносимость медикаментозных препаратов.
  2. Наджелудочковые или же суправентрикулярные тахикардии это: синусовая тахикардия, синоатриальная тахикардия по механизму re-entry, предсердная тахикардия. Частота сокращений сердца при этих видах аритмий обычно составляет от 150 и выше ударов в минуту.
  3. Желудочковая тахикардия наиболее опасный вид аритмии, т.к. она может трансформироваться в фибрилляцию желудочков, которая приводит к остановке сердца. Катетерная абляция показана в случае идиопатической, при отсутствии какого-либо органического заболевания сердца, желудочковой тахикардии из выходного тракта левого желудочка, фасцикулярной тахикардии и в некоторых других ситуациях.
  4. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта или WPW-синдром. При этом заболевании в сердце существуют дополнительные пути проведения, по которым распространяется неправильный импульс, приводящий к возникновению AV-узловой реципрокной тахикардии.

Радиочастотная абляция может быть отложена или отменена в случае наличия у пациента следующих противопоказаний:

  • аллергия на йодсодержащие препараты, поскольку в сосуды вводится контрастное вещество на основе йода;
  • острый инфаркт миокарда или инсульт как геморрагический, так и ишемический;
  • наличие внутрисердечных тромбов;
  • нарушения свертываемости крови — гипокоагуляция или гиперкоагуляция, тяжелая анемия;
  • острые воспалительные заболевания;
  • хронические заболевания в стадии декомпенсации — выраженная сердечная, почечная, дыхательная недостаточность;
  • инфекционный эндокардит.

Предоперационная подготовка

Перед проведением процедуры РЧА пациенту необходимо пройти стандартный перечень обследований:

  • общеклинические анализы крови и мочи;
  • биохимический анализ крови, коагулограмма;
  • определение групповой принадлежности крови и резус-фактора;
  • маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ;
  • реакция Вассермана, т.е. анализ на сифилис);
  • электрокардиограмма;
  • суточный мониторинг ЭКГ — Холтер-ЭКГ;
  • эхокардиография — УЗИ сердца.

Аритмолог может назначить проведение дополнительных диагностических тестов: нагрузочной пробы на беговой дорожке или велоэргометре, ФГДС, коронарографии, чрезпищеводной эхокардиографии.

Методика проведения радиочастотной абляции

За несколько дней может потребоваться отмена антиаритмиков и антикоагулянтов, например, Варфарина или Аспекарда. Накануне больной осматривается анестезиологом, в день проведения процедуры исключается завтрак. Больному необходимо побрить паховые области с обеих сторон.

Радиочастотная абляция проводится в рентгеноперационной. Пациента размещают на операционном столе и подключают к станции мониторинга показателей ЭКГ, давления и насыщения крови кислородом. Для введения лекарственных препаратов в вену устанавливается периферический катетер. Все проводимые манипуляции врач осуществляет под контролем рентгеновского излучения, изображение выводится на монитор в операционной.

Кардиохирург располагается справа от пациента и обрабатывает операционное поле раствором антисептика. Затем осуществляет местную анестезию раствором новокаина или лидокаина в паховых областях и выполняет прокол — пункцию бедренной вены.

Дальнейшие манипуляции проводятся с помощью инструментария малого диаметра, не более 5 мм. Через нижнюю полую вену к сердцу доставляются катетеры. С помощью контрастного вещества на йодной основе, например, Омнипака, Ультрависта, Оптирея, Томогексола, врач находит необходимую сердечную зону. Это могут быть как левое, так и правое предсердие.

Очаг аритмии диагностируется путем проведения электрофизиологического катетера и построения карты сердечных импульсов. Если у пациента отсутствуют симптомы аритмии, оператор провоцирует ее возникновение путем введения специальных лекарственных препаратов – Изопротеренолом, или электрическим воздействием на внутреннюю стенку сердца. При мерцательной аритмии очаг располагается вокруг устьев легочных вен, при трепетании предсердии или синдроме WPW – в различных участках любого из предсердий.

Радиочастотная абляция осуществляется локальным высокотемпературным воздействием на фокус нарушения ритма, что приводит к деструкции и омертвению сердечной ткани. Так прерывается распространение патологических импульсов по миокарду. При абляции также может использоваться лазерная, ультразвуковая энергия или прижигание низкими температурами –криодеструкция.

После завершения РЧА оператор выжидает 15–20 минут и снова пытается спровоцировать приступ аритмии. Если она не появляется, операция признается состоявшейся и завершается.

Время проведения абляции строго индивидуально, зависит от вида аритмии и индивидуальных особенностей пациента. При синдроме WPW, AV-узловой реципрокной тахикардии средняя продолжительность процедуры составляет около 1 часа, при мерцательной аритмии может потребоваться до 3–4 часов, но иногда и больше.

Катетеры извлекаются из бедренных сосудов, изредка место доступа зашивается 1–2 швами для остановки возможного кровотечения. На паховые области накладывают стерильную повязку и туго перебинтовывают. После этого пациент переводится в палату.

Возможные осложнения при РЧА

Частота неблагоприятных последствия при РЧА низка и не превышает 2–3%. Они разделяются на 4 группы:

  1. Осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов: гематома в пахово-бедренной области, тромбоз бедренных сосудов, ложная аневризма, перфорация стенки вены или артерии, кровотечение.
  2. Осложнения, вызванные манипуляциями катетером в сердце: травма клапанов сердца, повреждение стенки сердца, массивное кровотечение и тампонада, тромбоэмболия.
  3. Осложнения, обусловленные самой абляцией: атриовентрикулярная блокада, травма миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения.
  4. Осложнения, связанные с рентгеновским излучением: ожог, лучевая болезнь. В настоящее время они практически не встречаются ввиду использования современной аппаратуры и малого времени лучевого воздействия.

Наиболее часто встречаются местные осложнения со стороны пункции –гематомы, малые кровотечения. Они не требуют дополнительной терапии и проходят самостоятельно.
Потенциально опасными являются стойкая AV-блокада и тампонада сердца, при которых возникает необходимость повторного экстренного хирургического вмешательства. Частота их едва достигает 1%. Смертность при РЧА не превышает 0,2%.

Послеоперационный период

По завершении процедуры больному предписано соблюдение постельного режима в течение 12–24 часов. Необходимо увеличить количество выпиваемой жидкости до 1,5–2 литров воды в день операции с целью скорейшего выведения контраста. Болевые ощущения не характерны. Пациента выписывают на следующие сутки или максимум через несколько дней.

На этапе реабилитации, в зависимости от патологии сердечного ритма, в течение 2–4 недель может потребоваться прием антикоагулянтов, антиаритмических препаратов. Необходимо соблюдать рекомендации по ведению здорового образа жизни, диете, исключению вредных привычек и приему выписанных лекарственных средств. Через 1 месяц проводится контрольное суточное Холтер-ЭКГ для подтверждения стойкости достигнутого эффекта.

Авторская передача Турова А.Н. «Аритмология для терапевтов и кардиологов»

Эффективность РЧА при фибрилляции предсердий увеличивается, но остается неоднозначной. Таким образом, вопрос определения показаний к этой процедуре требует проявления высокой эрудиции и богатого клинического опыта врача. В выпуске мы также поговорим о подготовке к радиочастотной аблации.

В ТРАНСЛЯЦИИ ПРИНИМАЮТ УЧАСТИЕ

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Что является показанием для проведения катетерной аблации и какие пациенты являются идеальными кандидатами для этой процедуры? В настоящее время наиболее частой аблационной процедурой является изоляция легочных вен с помощью катетерной радиочастотной аблации (РЧА). В современных руководствах изоляция легочных вен рассматривается как один из видов лечения пароксизмальной или персистирующей ФП у пациентов, у которых применение 1 схемы (или более) антиаритмической терапии не увенчалось успехом.

Наиболее целесообразно рассмотреть возможность проведения такой процедуры как альтернативы хронической терапии амиодароном. В качестве терапии фибрилляции предсердий первой линии РЧА легочных вен в целом не выполняется. Критерии отбора пациентов, выбор оптимального положения катетера, абсолютная частота успешного лечения и осложнений до сих пор до конца не определены.

Считается, что идеальным кандидатом для РЧА легочных вен является пациент старше 70 лет, страдающей пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, у которого лечение хотя бы одним антиаритмиком оказалось неэффективным и у которого имеется существенно выраженная клиническая симптоматика; при этом размеры ЛП должны быть меньше чем 5,5 см, ФВ ЛЖ — более 40%, а другая выраженная патология сердца должна отсутствовать. Однако эффективность процедуры была продемонстрирована и у пациентов с хронической ФП, а также при наличии застойной СН. Поэтому показания к РЧА легочных вен при ФП в настоящее время быстро расширяются.

Катетерная аблация при фибрилляции предсердий у пациентов с ХСН (ESC 2010). Катетерная аблация (изолирование легочных вен) возможна при наличии у пациента с ХСН симптоматической ФП, так как она приводит к улучшению течения основного заболевания, повышению качества жизни и, в некоторых случаях, ведет к уменьшению симптоматики ХСН.

Каковы потенциальные осложнения процедуры изоляции легочных вен? Согласно всемирным данным наблюдения за результатами катетерной аблации фибрилляции предсердий, общая частота больших осложнений процедуры составляет 6%. Потенциальными осложнениями являются кровотечение или гематома в области пункции бедренной артерии, тромбоэмболии, перфорация/тампонада сердца, повреждение пищевода (включая формирование атриоэзофагеальной фистулы), стеноз устьев легочных вен, повреждение диафрагмального нерва и радиационное повреждение кожи. Кроме того, после процедуры часто наблюдается развитие re-entry- и автоматических левопредсердных тахикардии, которые могут носить транзиторный характер.

Какова роль аблации АВ-узла в сочетании с постоянной электрокардиостимуляцией в лечении фибрилляции предсердий?

В современных руководствах специально подчеркивается, что в связи с риском долгосрочной электростимуляции ПЖ аблация АВ-узла в сочетании с имплантацией постоянного ИВР должна использоваться только как резервный метод лечения фибрилляции предсердий, а не в качестве первичной стратегии.

В целом наибольшую пользу указанная процедура имеет у пациентов с выраженной клинической симптоматикой аритмии или с аритмогенной кардиомиопатией, обусловленной частым ритмом желудочков на фоне фибрилляции предсердий, которые не поддаются адекватному контролю с помощью медикаментозной терапии. Несмотря на то что симптоматический эффект аблации АВ-узла вполне очевиден, ее проведение ограничивается необходимостью постоянной антикоагулянтной терапии, развивающейся в результате аблации потерей АВ-синхронности и пожизненная зависимость от электрокардиостимуляции.

Показания к аблации АВ-узла при ФП у пациентов с ХСН (ESC 2010). Аблация АВ-узла показана для контроля ЧСС в случае невозможности проведения медикаментозной терапии или рефрактерности к ее проведению у пациентов с постоянной формой ФП и показаниями к КРТ (класс ХСН по NYHAIII-IV, ФВЛЖ 130mc).

— Вернуться в оглавление раздела «кардиология»

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector