Оперативное лечение фибрилляции предсердий

Полный цикл лечения
Многопрофильность направлений
Высокотехнологичная помощь

Что такое фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия, устар.) – один из наиболее часто встречающихся видов нарушения ритма сердца. Характеризуется нерегулярным, чрезвычайно частым сокращением отдельных мышечных волокон предсердий, отсутствием сокращения миокарда предсердий как единого целого; учащённым, неравномерным сокращением желудочков; постепенным нарушением сократительной функции всего сердца в целом с развитием сердечной недостаточности.

Данный вид аритмии может протекать как бессимптомно, так вызывать у заболевшего человека жалобы на столько сильные, что пациент теряет дееспособность на время приступа.

Наиболее распространёнными жалобами являются:

  • ощущение учащённого сердцебиения
  • ощущение нарушения ритма сердца
  • периодически возникающее ощущение «замирания» сердца
  • ощущение боли в груди, усиливающееся при физической нагрузке
  • одышка
  • возникающее во время приступа аритмии
    • чувство тревоги, страха
    • потливость
    • дрожь во всём теле
    • головокружение
    • потеря сознания

В своём развитии в течение жизни человека фибрилляция предсердий проходит несколько стадий:

  1. Пароксизмальная – после возникновения приступа аритмия может спонтанно прекратиться. Если в течение 7 суток самопроизвольного восстановления ритма не происходит, то фибрилляцию предсердий называют
  2. Персистирующей. Такая форма аритмии длится более 7 дней, спонтанно не исчезает и, обычно, требует электрического или медикаментозного воздействия для восстановления синусового ритма.
  3. Длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий – это та, которая длится более 1 года на момент принятия решения о попытке восстановления правильного ритма сердца.
  4. Постоянной называют фибрилляцию предсердий лишь тогда, когда и пациент, и врач принимают совместное решение об отказе в восстановлении правильного ритма сердца.

При появлении симптомов нарушения ритма сердца необходимо как можно быстрее обратиться к врачу-кардиологу, поскольку чем дольше существует заболевание, тем тяжелее его вылечить.

Сама по себе фибрилляция предсердий:

  • может являться симптомом такого заболевания сердца как:
    • патология клапанов сердца
    • ишемическая болезнь сердца
  • может возникать на фоне существования заболеваний, не являющихся показанием к хирургическому вмешательству на сердце:
    • гипертоническая болезнь
    • заболевания щитовидной железы

ОЧЕНЬ ВАЖНО ПОНИМАТЬ, что фибрилляция предсердий – это заболевание, которое рано или поздно приводит к инвалидизации, что связано с:

  • высоким риском тромбоэмболических осложнений – инфаркта головного мозга (инсульт), инфаркта миокарда, инфаркта почек, гангрены конечностей и др. Причиной осложнений такого рода является образование тромбов в камерах сердца по причине замедления и нарушения потока крови в них;
  • развитием сердечно-сосудистой недостаточности по причине прогрессирования структурных и функциональных изменений сердца на фоне чрезмерной частоты и нерегулярности сердечных сокращений. Следствием является ограничение переносимости физических нагрузок, снижение функции органов и систем органов.

Таким образом периодическое возникновение или постоянное ощущение нарушения ритма сердца, ощущение учащённого сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца является очень важной причиной обращения к кардиологу.

Какое обследование необходимо пройти для определения вида аритмии, выявления причин её возникновения и определения способа дальнейшего лечения?

2) Холтеровское (суточное) мониторирование электрокардиограммы. При выполнении данного обследования необходимо «вызвать» у себя нарушение ритма сердца — другими словами, воспроизвести ту ситуацию, когда возникает ощущение нарушения ритма сердца, учащённого сердцебиения;

3) Обращение к кардиохирургу и/или аритмологу.

Если обнаружена аритмия, то перед тем, как определить вид лечения, который вам показан, врач в обязательном порядке назначит следующие виды обследования:

1) Эхокардиография – для исключения наличия тромбов в полостях сердца и для исключения поражения клапанов сердца;

2) Ангиография коронарных артерий – для исключения их поражения как первопричины возникновения нарушения ритма сердца;

3) Ультразвуковое исследование щитовидной железы и анализ крови на уровень гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ). При необходимости – консультация эндокринолога.

Возможности отделения кардиохирургии ФНКЦ ФМБА в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий

Отличительные особенности метода:

— Один из самых эффективных

— Малотравматичный метод (мини-инвазивный)

Данный способ хирургического вмешательства относится к категории «открытых» операций, поскольку для лечения аритмии осуществляется непосредственное воздействие на сердце под контролем зрения. Это очень важная особенность данного метода, которая в выгодном свете отличает его от рентено-хирургических методов лечения фибрилляции предсердий.

Доступ к сердцу обеспечивается путём выполнения шести-восьми «проколов» боковой стенки грудной клетки (по 3-4 «прокола» справа и слева). После операции остаются швы длиной 1 см.

По различным оценкам эффективность данного способа лечения достигает 96%, что делает метод сопоставимым с «золотым стандартом» лечения фибрилляции предсердий – операцией «Лабиринт».

Помимо прямого воздействия на участки стенки предсердия и на устья лёгочных вен во время операции производится удаление ушка левого предсердия – той части сердца, в которой наиболее часто формируются тромбы, ответственные за развитие инсультов и других тромбоэмболических осложнений.

Противопоказания к выполнению торакоскопической радиочастотной аблации:

— перенесённые ранее операции на лёгких и сердце

— наличие заболеваний сердца, требующих хирургического лечения (атеросклероз коронарных артерий, заболевания клапанов сердца и др.)

Данное оперативное вмешательство является наиболее эффективным способом лечения фибрилляции предсердий, и потому повсеместно признано «золотым стандартом».

Операция «Лабиринт» может выполняться как изолированно, при наличии у пациента показаний к такому виду операции, так и в комплексе с другими видами операций на сердце.

Рис. 1 Криобаллон и Рис. 2 Катетер для радиочастотной абляции.

Катетерное лечение фибрилляции предсердий началось в 1998 году, после публикации французских исследователей из группы Michel Haissaguerre о первом успешном опыте лечения пациента с триггером из структур легочной вены.

За прошедшие годы большинство выполненных процедур проведены с использованием радиочастотной энергии. Линейные радиочастотные воздействия формируются путем нанесения последовательных точечных воздействий. Основной целью процедуры является электрическая изоляция устьев легочных вен т.е. электрическое разобщение легочных вен от электрически активных тканей левого предсердия, а в конечном счете — всего сердца.

Момент электрической изоляции подтверждается с помощью циркулярного катетера, который собирает информацию во время проведения радиочастотного воздействия. С 2012 года в Северной Америке официально признано два способа электрической изоляции устьев легочных вен: точка по точке (point-by-point) и криобаллонная абляция. С 2016 это нашло подтверждение в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC), а в 2017 году и Всероссийского научного общества аритмологов (ВНОА).

Охлаждение (криовоздействие) удаляет тепло из ткани, радиочастотное воздействие добавляет тепло ткани. Противоположные по своей природе действия приводят к сходному результату – потере электропроводности тканью в месте воздействия. Радикально отличается и устройство катетера (рис.1 и 2)

Процедура выполнения радиочастоной абляции для лечения фибрилляции предсердий описана в разделе:

Эндокардиальное электрофизиологическое исследование, катетерная радиочастотная абляция левопредсердных тахиаритмий (фибрилляция предсердий)

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия по устаревшей классификации) – самая частая аритмия на Земле. Распространенность в популяции 1,5-2%, к 2050 году ожидается «эпидемия» фибрилляции предсердий. Она характеризуется хаотичной электрической активностью предсердий, с частотой сокращения более 340 в минуту, при этом желудочки сердца также сокращаются с большой частотой и неритмично. Пульс при этом, как правило, частый, неритмичный.

Рис. 3А Доступ к целевой вене

Рис. 3В Окклюзия (закупорка) и абляция устья легочной вены

Рис. 3Б Раздувание и позиционирование баллона

Рис. 3Г Сдутие баллона, контроль изоляции ЛВ

Подготовительный этап, этап доступа в левое предсердие сходные для обеих процедур. Процесс электрической изоляции легочной вены отличается. При криобаллонной изоляции баллон подводится к устью вены на специальном диагностическом проводнике-катетере. Раздувается, полностью перекрывая на время воздействия кровоток по вене. Наноситься холодовое (крио) воздействие (рис 3). Жидкий сжатый N2O поступает из криоконсоли к катетеру, происходит испарение N2O и абсорбция тепла из окружающих тканей, теплый газ отводится обратно в консоль, многочисленные системы безопасности контролируют утечку газа. По окончанию воздействия баллон сдувается, восстанавливается кровоток по вене. С помощью специального циркулярного катетера оценивается эффект воздействия (рис 4), при необходимости процедура повторяется.

Рис. 4. Электрическая изоляция легочной вены после нанесения крио воздействия. Сохраняется активность в легочной вене (регистрация на каналах «Ach1-2» и «Ach6-7»), проведение на предсердие отсутствует: синусовый ритм по данным поверхностной ЭКГ и данным внутрисердечной регистрации (CS5-1).

В ходе процедуры проводится последовательная изоляция всех легочных вен. В отличие от метода поточечной радиочастотной абляции, циркулярное повреждение вокруг устья легочной вены происходит за одно воздействие. Это позволяет получить равномерное повреждение с ровными границами. По окончании процедуры удаляются все электроды, интродьюсеры. Пациент переводится в палату, на ближайшие часы рекомендуется постельный режим. Длительность госпитализации составляет 3-4 дня.

Методика криобаллонной абляции устьев легочных вен эффективна, хорошо переносима, длительность процедур меньше, чем при радиочастотной изоляции. К недостаткам метода можно отнести невозможность адаптировать криобаллон ко всем анатомическим вариантам строения левого предсердия и легочных вен, невозможность наносить воздействия вне устьев легочных вен, более высокая рентгенологическая нагрузка на медицинский персонал и пациента.

Решение о выборе метода лечения принимается врачом индивидуально, исходя из данных инструментальных обследований (ЭхоКГ, компьютерная томография левого предсердия в показанных случаях).

2017 The Society of Thoracic Surgeons

Фибрилляция предсердий (ФП) представляет собой суправентрикулярную аритмию, в основе которой лежит механизм «re-entry», вызывающий хаотическую и нескоординированную деполяризацию миоцитов.

Диагноз основан на выявлении:

  • нерегулярных интервалов RR;
  • отсутствии Р-волн на ЭКГ;
  • вариабельности интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс.

Пароксизмальная ФП определяется как повторяющиеся эпизоды ФП (два или более), которые прекращаются спонтанно в течение 7 дней.

Постоянная форма ФП — это существование ФП в течение 7 дней или дольше. Долгосрочная постоянная ФП определяется как непрерывная ФП продолжительностью более 1 года. Постоянная и долгосрочная постоянная ФП иногда могут быть классифицированы клинически как непароксизмальная форма ФП. Классификация должна быть проведена на основании наиболее частого типа ФП в течение предшествующих 6 месяцев.

Операции на митральном клапане и сопутствующая хирургическая абляция

Хирургическая абляция при фибрилляции предсердий (ФП) может быть выполнена без дополнительного риска ранней послеоперационной смерти или серьезных осложнений и рекомендуется в качестве сопутствующей процедуры во время выполнения операции на митральном клапане для восстановления синусового ритма (класс I, уровень A).

Операции на аортальном клапане, операции коронарного шунтирования (КШ) и сопутствующей хирургической абляции

Хирургическая абляция для устранения ФП может быть выполнена без дополнительного риска ранней послеоперационной смерти или серьезных осложнений и рекомендуется для выполнения во время операции по изолированной замене аортального клапана, во время изолированного КШ и сочетанной операции — замена аортального клапана плюс КШ для восстановления синусового ритма
(класс I, уровень B нерандомизированные исследования).

Автономная хирургическая абляция при ФП

При симптомной ФА на фоне отсутствия «структурного поражения сердца»*, недостаточного эффекта от лечения антиаритмическими препаратами класса I/III или терапии в результате проведенной катетерной абляции, хирургическая абляция является целесообразным самостоятельным методов лечения для восстановления синусового ритма (класс IIA, уровень B нерандомизированные исследования).

*«структурное поражение сердца» согласно определениям «The Society of Cardiac Angiography and Intervention» и ESC, «некоронарные сердечно-сосудистые заболевания и процессы, связанные с этими заболеваниями» (Steinberg D.H. 2010).

Хирургическая абляция при симптомной постоянной форме ФП или длительно существующей постоянной форме ФП и отсутствии «структурного поражения сердца», выполненная методом Cox-Maze III/IV, имеет преимущества над изоляцией легочных вен (класс IIA, уровень B нерандомизированые исследования).

При симптомной ФП и увеличении левого предсердия (≥4,5 см) или более чем умеренной митральной регургитации хирургическая абляция только с применением изоляции легочных вен не рекомендуется (класс III – нет пользы, уровнь С экспертное мнение).

Дополнительные подходы, касающиеся применения хирургической абляционной терапии

Целесообразно выполнять удаление или перевязку ушка левого предсердия в сочетании с хирургической абляцией при ФП для профилактики тромбоэмболических осложнений в последующем
(класс IIA, уровень C ограниченные данные).

Во время проведения сопутствующих операций на сердце у пациентов с ФП целесообразно выполнять удаление или перевязку ушка левого предсердия для профилактики тромбоэмболических осложнений в последующем (класс IIA, уровень С экспертное мнение).

Для оптимизации результатов хирургической абляции при ФП может быть целесообразна и полезна тактика планирования лечения и долгосрочного наблюдения на основании мультидисциплинарной кардиологической команды специалистов (класс IIA, уровень С экспертное мнение).

Заключение

Хирургическая абляция при фибрилляции предсердий используется, постоянно совершенствуясь, уже более 3-х десятилетий. Текущий консенсус в отношении применения методов хирургической абляции основан на результатах анализа многих исследований. Учитывая, что хирургическая абляция в настоящее время может применяться без увеличения оперативного риска смертности или серьезных осложнений при выполнении операций на сердце и что преимущества долгосрочного контроля сердечного ритма и качества жизни кажутся очевидными, более частое применение хирургической абляций можно считать обоснованным для улучшения результатов лечения.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8406 — | 6984 — или читать все.

213.87.225.9 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector