История болезни по кардиологии фибрилляция предсердий

Днепропетровская Государственная Медицинская академия

Ректор-академик, проф. Дзяк Г.В.

Зав. кафедрой- проф. Перцева Т.А.

Больная: Чернета Елена Петровна

Основной: ИБС, нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.

Куратор ст. IV-курса, медицинского

Дата создания 23.03.98 18:21

1. ФИО—- ЧернетаЕленаПетровна.

2. Возраст —71 год

3. Место работы —Амур-торг, экспедитор

4. Дата поступления —11.03.98г.

Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужемс 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела.

Работает экспедитором в Амур — торге. За последний период времени условия работы — удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Дочь страдает пороком сердца.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому — нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом «глотка» отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей,при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая— IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая— V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя— нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца— 14,5см., длинник—- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая— IV межреберье по левому краю грудины.

Левая— V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя— IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

ЧСС — 120 ударов минуту.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.

Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной — ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке — затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Окружность грудной клетки:

· при спокойном состоянии — 94см.

· при глубоком вдохе — 98см.

· при глубоком выдохе — 90см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. — 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки — 28\мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

а) справа — выше ключицы на 4,5см.

б) слева — 4см. над ключицей.

2)сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V м\р

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром — 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром — 3см.

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

· по l.parasternalis dexra — верхний край VI ребра.

· по l.medioclavicularis dextra — VI ребро.

· по l.axillaris ant. dextra — VII ребро.

· по l.scapularis dextra — IX ребро.

· по l.paravertebralis dextra — X

· по l.parasternalis sinistra — край ребрной дуги.

· по l.medialis anterior — на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.

· по l.parasternalis dextra — на 2см. ниже реберной дуги.

· по l.medioclavicularis dextra — реберная дуга.

· по l.axillaris anterior dextra — X ребро.

Высота печеночной тупости:

l.axillaris anterior dextra — 10см.

l.medioclavicularis dextra — 9см.

l.parasternalis dextra — 8см.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Верхняя — по l.axillaris anterior sinistra — верхний край IX ребра.

Нижняя — по l.axillaris anterior sinistra — нижний край XI ребра.

Передняя — на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Суточный диурез — 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Страницы работы

Фрагмент текста работы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 2

Время курации: 06.05.2011 – 13.05.2011.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основное заболевание: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2 атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия 3 риск IV.

Осложнения основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность Н1.

Сопутствующие заболевания и их осложнения: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический холецистит.

I. ОПРОС БОЛЬНОГО

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

а) Ф. И. О. больной

б) возраст: 71 год

г) образование: высшее

д) место работы, должность: пенсионер

е) домашний адрес:

ж) дата поступления: 04.05.2011 в 15:55

з) кем направлен: городская поликлиника, участковый врач.

к) клинический диагноз: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2 атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия 3 риск IV, Н-1.

л) заключительный диагноз:

Основное заболевание: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2 атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия 3 риск IV.

Осложнения основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность Н1.

Сопутствующие заболевания и их осложнения: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический холецистит.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной предъявлял жалобы на давящие, сжимающие, интенсивные боли в левой части грудной клетки с иррадиацией под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке (подъем пешком на 3 этаж) и эмоциональном напряжении. Боли купируются приёмом нитроглицерина. При приступах болей возникало чувство страха. Жалуется на резко выраженную одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке, равной подъёму на 3 этаж, проходящую в состоянии покоя через 10-15 минут; чувство нехватки воздуха. На перебои в работе сердца, сердцебиение.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 2007 года, когда впервые появились боли в области сердца после физической нагрузки, а позже боли появлялись и в покое. Затем появились одышка, сердцебиение, перебои в сердце, шум в ушах, потемнение в глазах, ухудшение зрения. Больной находился на стационарном лечении в могилёвской городской больнице в период с 20.08.2007 по 09.09.2007 по поводу обострения заболевания. Дома самостоятельно принимал лекарственные препараты, такие как нитроглицерин, валидол капли, лизиноприл, нолипрел. 17.02.2010г больной отметил постепенное ухудшение состояния. 04.05.2011 он обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в РНПЦРМ и ЭЧ.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

1) Детские и юношеские годы: родился в городе Могилёве, в семье рабочих. Был 3м ребёнком из 4х детей в семье. Рос и развивался соответственно возрасту, не отставал от своих сверстников в физическом и умственном развитии. В детстве перенес заболевания, характерные для детского возраста (ветрянка, корь). Болел ОРВИ, осложнений не наблюдалось. В 7 лет пошел в школу, закончила 11 классов и поступила в Университет Марксизма-Ленинизма. Об­щее состояние здоровья и физическое развитие в детстве было нормальное.

2) Трудовой и бытовой анамнез: После окончания института пошел работать главным инженером. В настоящее время находится на пенсии по возрасту и выработанному трудовому стажу.Жилищные условия пациента соответствуют санитарно-гигиеническим нормативам. Питание рационально-сбалансированное, регулярное. Личная гигиена тела соблюдается.

3) Семейный и наследственный анамнез: Женат, трое детей. Состояние здоровья жены и детей удовлетворительное. Родители и ближайшие родствен­ники больного наследственными или подобными, как у него заболеваниями не болели.

4) Перенесенные заболевания: пациент перенёс операцию аппендэктомия в 1960 г; инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больными, а также туберкулёз, болезнь Боткина и венерические заболевания отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы не выезжал.

5) Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет, наркотические и снотворные препараты не употребляет.

6) Аллергологический анамнез: не отягощён. Отрицает наличие аллергических заболеваний у родственников.

7) Экспертно-трудовой анамнез: без особенностей.

II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Состояние больного: средней степени тяжести.

Положение больного: активное.

Выражение лица: обычное, спокойное.

Телосложение: по нормостеническому конституционному типу

Прочитайте:

  1. Anamnesis morbid (История заболевания).
  2. II. Анамнез болезни (anamnesis morbi).
  3. II. Венерические болезни.
  4. II. Гипертоническая болезнь и беременность.
  5. III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
  6. III. ОСНОВНЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ – ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
  7. IV. История жизни (anamnesis vitae)
  8. IV. Продолжение. Внутренняя история
  9. V. Природно-очаговые болезни.
  10. А) инфекционные болезни животных
Категория: Истории болезней
Рубрика: Медицина
Размер файла: 21 Kb
Количество загрузок:
Количество просмотров:
Описание работы: история болезни на тему Пароксизмы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск III
Подробнее о работе: Читать или Скачать

Смотреть Скачать
Пензенский Государственный Университет Пензенский государственный медицинский институт Кафедра терапии Заведующий кафедрой: д. м. н., проф Преподаватель: к. м. н., доцент История болезни Клинический диагноз: Пароксизмы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск III. Куратор: Пенза 2008 Паспортная часть ФИО: — ———— Возраст: — —— Место жительства: г——————— — Место работы: пенсионерка Поступила: 14 октября 2008 года в 14.00 Курирована с 16.10. 2008 года по 22.10 2008 года Жалобы при поступлении На общую слабость, неуверенность походки, ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст. История настоящего заболевания Считает себя больной с 2004 года, когда после сильного стресса перенесённого больной появились перебои в работе сердца в виде учащенного сердцебиения. Периодически лечилась антиаритмиками. Принимает с октября 2007. Постоянно принимает корвитол по 50 мг. ежедневно. Последнее ухудшение состояния 14.10 2008 утром в 7: 00 внезапно на фоне относительного благополучия самостоятельно развился приступ пароксизма фибрилляции предсердий. Приняла изоптин, соматостатин, в дальнейшем обратилась в поликлинику. История жизни Родилась 12 мая 1952 года в в Пензе в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование среднее. Половая жизнь с 18 лет, с 23 лет — замужем, имеет 2 детей. В настоящее время пенсионерка. В настоящее время проживает в Пензе, условия хорошие. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наличие туберкулёза, болезни Боткина, инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больная отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Наследственность — по материнской линии стенокардия, аритмия. Общий осмотр Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост — 160 см, масса тела 60 кг. ИМТ= 23,43, что соответствует норме. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка прямая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное. Кожные покровы обычной окраски. Кожа эластична, тургор в норме. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет. Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено. Лимфатические узлы не увеличены. Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности при пальпации не наблюдается. Система органов дыхания Жалобы Жалоб со стороны органов дыхания: больная не предъявляет. Осмотр Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Носовые кровотечения отсутствуют. Отечность в области гортани отсутствует. Голос чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, над — и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки — 2: 3. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания — грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный. Пальпация При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки. Перкуссия легких Сравнительная перкуссия: У больной над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия. Верхняя граница легких:

Критерии справа Слева
Высота стояния верхушек спереди 4 см от ключицы 3,8 см ключицы
Высота стояния верхушек сзади На уровне остистого отростка VII шейного позвонка На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига7 см7 см

Нижняя граница легких:

Критерии Справа Слева
По окологрудинной линии верхний край VI ребра Не определяется
По среднеключичной линии VI ребро Не определяется
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По задней подмышечной линии IХ ребро IХ ребро
По лопаточной линии Х ребро Х ребро
По околопозвоночной линии на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 386 | Нарушение авторских прав

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector