Гемостаз при фибрилляции предсердий

Исследования последних десятилетий характеризуются выявлением тесной связи между нарушениями гемостаза, фибринолитической системой крови и болезнями сердечно-сосудистой системы. Так по уровню фибриногена и по Vll фактору свертывания крови определяют вероятную смертность при ИБС [16, 15].

Изучение гемостаза при гипертонической болезни выявило наличие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), утяжеляющегося по мере прогрессирования гипертонической болезни [8, 2, 11]. Доказана роль тромбоза в генезе острого инфаркта миокарда (ИМ) [10], нестабильной стенокардии (НСТ) [11], а также и нарушений первичного (тромбоцитарно-сосудистого) гемостаза при аритмиях, обусловленных ИБС [7, 4 ,6]. Хорошо известно, что при фибрилляции предсердий возникает предрасположенность к развитию системных эмболий [17].

При лечении патологии кардиологического профиля широко применяются антитромбоцитарные препараты, прямые и непрямые антикоагулянты, тромболитики. При этом подкупает их отчетливый клинический эффект, возможность лабораторного контроля за лечением, сравнительно низкая стоимость терапии и возможность длительного применения препаратов, влияющих на гемостаз.

Отсюда логичным кажется интерес, который проявляют кардиологи к сути гемостазиологических изменений при различных формах патологии сердца. С другой стороны, в кардиологии существуют формы часто встречающиеся, недостаточно изученные, трактующиеся разными авторами в определенной степени произвольно; к ним можно отнести и идиопатические нарушения ритма сердца (ИНРС).

Целью работы явилась оценка первичного (тромбоцитарно-сосудистого) и вторичного (плазменно-коагуляционного) гемостаза, состояния фибринолитической системы (ФС) крови у больных ИНРС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 62 пациента с ИНРС (39 мужчин и 23 женщины); средний возраст 32,9±10,2 года (от 15 до 49 лет); средний стаж аритмии 7,3±7,7 года. Морфология аритмий: желудочковая экстрасистолия у 17 (27,4%) больных, AВ-узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия у 17 (27,4%), желудочковая парасистолия у 6 (9,7%).

Кроме того регистрировалась пароксизмальная мерцательная аритмия у 7 (11,3%), суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия у 6 (9,7%), суправентрикулярная экстрасистолия — 3 (4,8%), пароксизмальное трепетание предсердий у 2 (3,2%), желудочковая пароксизмальная тахикардия у 2 (3,2%), хроническая персистирующая мерцательная аритмия у 2 (3,2 %) больных. Имело место сочетание различных видов аритмий у 17 (27,4%) пациентов. В 15 случаях (23,8%) аритмии сочетались со скрытыми или явными нарушениями проводимости.

Обследование проводилось на безмедикаментозном фоне. Диагноз ИНРС ставился путем исключения заболеваний (кардиологического профиля и других болезней) и пороков развития сердечно-сосудистой системы, которые могли бы вызывать нарушения ритма сердца. В исследование включались больные с сохранной фракцией выброса левого желудочка, без признаков ремоделирования миокарда и структурных аномалий сердца, без приципитирующих факторов аритмий.

У всех больных проводились клинические и биохимические исследования, изучалось состояние сердечно-сосудистой системы: ЭКГ, Эхо-кардиоскопия, ЭКГ- мониторирование, электрофизиологическое исследование сердца методом чреспищеводной электрокардиостимуляции до и на фоне фармакологической блокады (по стандартной методике) [14], рентгенография органов грудной клетки, велоэргометрия или стресс-Эхо-кардиоскопия.

Оценивалось состояние системы гемостаза по стандартным методикам [5], в том числе адгезивная и агрегационная функция тромбоцитов [1,9], фибринолитическая активность крови определялась по Коваржик.

Группой контроля явились 50 здоровых доноров в возрасте от 18 до 50 лет, жителей Кировской области, со средним возрастом 33±15,4 года. Статистическая обработка материала включала определение критерия (t) Стьюдента, достоверными считались расхождения при р Таблица 1. .

Показатели первичного гемостаза у больных ИНРС M±

Чаще всего главной целью врача при лечении пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий является предупреждение инсульта. Единственным методом, который надежно снижает риск инсульта, является антикоагулянтная терапия варфарином и, реже, аспирином. Следовательно, при наличии у пациента этих видов аритмии необходимо решить, нужны ли антикоагулянты.

В 2006 г. под эгидой ACC/AHA/ESC было опубликовано руководство по применению хронической антитромботической терапии при фибрилляции и трепетании предсердий. Приведенные в нем рекомендации довольно сложные, но в целом можно выделить следующие положения.

Пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий можно разделить на группы с высоким и низким риском развития тромбоэмболии. Если этот риск низкий, при отсутствии противопоказаний следует назначить аспирин (81—325 мг в день). Если риск высокий, то при отсутствии противопоказаний нужно проводить лечение пероральными антикоагулянтами с тем, чтобы поддерживать MHO в диапазоне 2,0—3,0.

К какой из этих двух групп нужно отнести пациента, определяется двумя главными факторами: его возрастом и наличием у него факторов риска возникновения тромбоэмболии. Среди них сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка менее 35 %, постинфарктный кардиосклероз, гипертензия в анамнезе, заболевание клапанов, диабет и тромбоэмболия в анамнезе.

К категории с низким риском тромбоэмболии относятся пациенты моложе 75 лет без факторов риска, к категории с высоким риском — пациенты старше 75 лет или моложе 75 лет при наличии факторов риска.

В двух клинических исследованиях было показано, что в обеих группах риск развития тромбоэмболии и преимущества антикоагулянтной терапии практически одинаковы. Следовательно, пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий нужно лечить в соответствии с тем же руководством.

Кроме того, клинические исследования AFFIRM и RACE продемонстрировали, что у пациентов, которые получали терапию, направленную на восстановление и поддержание синусового ритма (по сравнению с пациентами, получавшими терапию с целью управления ЧСС), риск тромбоэмболии не уменьшается. Следовательно, этих пациентов нужно лечить по тому же алгоритму.

Наконец, не доказано, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, которых лечили с помощью абляции, риск инсульта снижается. Значит, в этих случаях тоже нужно помнить о необходимости проведения постоянной антикоагулянтной терапии.

Vm%увел = (Vmmax – Vmисх) / Vmисх × 100 %,

Бокерия Лео Антонович — ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН. Директор. Академик РАН и РАМН, д. м. н.
Бокерия Ольга Леонидовна — ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН. Главный научный сотрудник, профессор, д. м. н.
Базарсадаева Татьяна Сономовна — ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН. Старший научный сотрудник, к. м. н.
Салия Нателла Таймуразовна — ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН. Старший научный сотрудник, к. м. н.
Донаконян Сергей Агванович — ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН. Сердечно-сосудистый хирург, к. м. н.
Биниашвили Михаил Борисович — ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН. Сердечно-сосудистый хирург, к. м. н.
Таскина Варвара Юрьевна — ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН. Врач функциональной диагностики.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector