Фибрилляция предсердий постановка диагноза

Закономерные жалобы больного с фибрилляцией предсердий обусловлены симптоматикой сердечной недостаточности, а время их появления во многом зависит от запаса адаптивных возможностей организма и скорости прогрессирования ремоделирования миокарда. Так возникновение тахисистолической формы фибрилляции предсердий в острейший период инфаркта миокарда часто сопровождается развитием кардиогенного шока и отека легких, а у больного с сохранным миокардом без органических изменений клапанов бессимптомное течение тахисистолической формы фибрилляции предсердий до первых проявлений одышки и усталости может продолжаться даже 2-3 месяца. А непосредственная симптоматика, связанная с неритмичной работой сердца в виде жалоб на сердцебиение и перебои, возникает далеко не у всех больных. Это объясняется уровнем индивидуальной чувствительности организма к изменениям его функционального состояния. Причем, жалобы не указывают прямо на характер аритмии, а только свидетельствуют о наличии каких-то нарушений ритма сердца.

Клиническая диагностика при физикальном исследовании больного, основана на выявлении постоянной аритмии путем исследования пульса и аускультация сердца. Помощь в определении аритмичности сердечной деятельности может оказать повторное определение частоты пульса и сердечных сокращений за определенный интервал времени (например, за 10 или 15 сек несколько раз). При синусовом ритме колебания частоты сердечных сокращений в покое не превышают 10% и связаны с фазами дыхания, а при фибрилляции предсердий колебания в частоте больше и с дыханием не связаны.

Верификация диагноза фибрилляции предсердий проводится с помо­щью электрокардиографии:

На электрокардиограмме регистрируется нерегулярный ритм желудочков. При этом комплексы QRS имеют суправентрикулярную форму (у больного с блокадой какой-либо ножки или ветвей ножек пучка Гиса – измененную, в том числе расширенную), а перед ними отсутст­вуют зубцы Р.

Нерегулярные волны фибрилляции предсердий f (от fibrillation) обнаружи­ваются не всегда. Они лучше различимы в длинных интервалах R-R в отве­дениях II, III, aVF и V1-2. при частоте волн в пределах 400-700 в мин. и тогда видно их различие по амплитуде. Более частые волны f не дают отражения на электрокардиограмме.

У больных с непостоянной (пароксизмальной) формой фибрилляции предсердий диагностике может помочь длительное мониторирование элек­трокардиограммы.

Симптоматика и последствия фибрилляции предсердий

В случаях, когда нормосистолическая форма фибрилляции предсердий возникает вследствие какой-либо врожденной аритмогенной аномалии у пациента с сохраненным миокардом, аритмия может протекать без симптомов длительное время (даже многие годы и десятилетия). Но у подавляющего числа пациентов возникновение и сохранение этой аритмии в любой форме сопровождается клинически значимыми последствиями.

Фибрилляция предсердий не только часто возникает вследствие диастолической дисфункции (и в этом виде она может рассматриваться как особый вариант клинической манифестации сердечной недостаточности). Она вносит самостоятельный вклад в нарушение диастолического наполнения желудочков. Из двух его составляющих – изоволюметрического наполнения и систолы предсердий, сохраняется только первая фаза, а вследствие аритмии объем наполнения желудочков и, соответственно, ударный объем оказываются непостоянными, что уже сказывается на адекватности обеспечения периферической циркуляции в любой момент времени.

При высокой частоте сердечных сокращений (у больного с тахисистолической формой аритмии) некоторое количество сокращений заканчивается столь малым объемом ударного выброса, что он не достигает периферических сосудов. И тогда частота пульса определяемого на a.radialis оказывается меньше частоты сердечного ритма (эта разница называется дефицитом пульса и может достигать половины частоты сердечных сокращений). Такая неэффективность работы миокарда быстро ведет к значимой гиперактивации адаптивных механизмов, избыточная деятельность которых сопровождается прогрессированием вторичного (аритмогенного) ремоделирования и развития дилатации всех камер сердца.

Всё это объясняет, почему при естественном течении любого заболевания сердца возникновение тахисистолической формы фибрилляции предсердий всегда ведет к появлению симптоматики сердечной недостаточности, а если это уже имело место до аритмии, наблюдается её быстрое прогрессирование. Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий так же практически всегда вызывает прогрессирование симптоматики сердечной недостаточности.

Более тяжелые последствия фибрилляции предсердий связаны с тромбоэмболиями из левого предсердия, риск которых составляет до 4,5% в год. Эти эмболии вызывают до 20-25% всех нарушений мозгового кровообращения и много более 50% всех острых нарушений артериального периферического кровообращения. Причем, частота возникновения тромбоэмболий на фоне восстановления синусового ритма даже несколько выше, чем у больных с сохраняющейся постоянной фибрилляцией предсердий. Все это и определяет современные программы лечения больных с фибрилляцией предсердий.

Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия – это разновидность наджелудочковой тахиаритмии, которая характеризуется хаотической электрической активностью предсердий, при которой нерегулярное возбуждение отдельных предсердных мышечных волокон учащается до 350- 600 сокращений в минуту.

Распространенность

Фибрилляция предсердий является наиболее часто встречающейся в клинической практике аритмией, обуславливая практически треть всех госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма. Мерцательная аритмия встречается в 0,4% случаев среди госпитализированных больных, в 2–5% случаев среди лиц старше 65 лет, 6,2% случаев среди мужчин и 4,8% случаев среди женщин (C.Furberg,1994).

Этиология

Самыми распространенными причинами ФП являются:
1. гипертоническая болезнь;
2. ишемическая болезнь сердца (ИБС);
3. ревматический митральный порок сердца;
4. тиреотоксикоз.
Мерцательная аритмия, также, может диагностироваться при тромбоэмболии легочной артерии, при алкоголизме, хронических обструктивных заболеваниях легких и гипокалиемии. Случается, что не удается установить четкую причину фибрилляции предсердий

( примерно у 5% больных), в таких случаях говорят об идиопатической ФП.

Гемодинамика

Основными факторами оказывающими влияние на гемодинамику являются:
1. укорочение диастолы желудочков и уменьшение их наполнения;
2. отсутствие полноценной систолы предсердий, ведущее к уменьшению сердечного выброса на 30%.

Классификация ФП

Существует 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и постоянная (табл. 1).

Таблица 1. Классификация ФП
Тип ФП Определение
Впервые выявленная Любой впервые диагностированный эпизод ФП, вне зависимости от длительности и тяжести симптомов
Пароксизмальная ФП длительностью до 7 сут., характеризующаяся самопроизвольным сокращением, обычно в течение первых 48 часов
Персистирующая ФП длительностью более 7 сут., для устранения которой необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия
Длительная персистирующая ФП длительностью более 1 года, при которой выбрана лечебная стратегия контроля ритма сердца (восстановление синусового ритма и его сохранение с использованием ААТ)
Постоянная ФП, при которой врач и пациент признают постоянное наличие аритмии, в связи с ее рефрактерностью к кардиоверсии

( кардиоверсию в данной ситуации, как правило, не проводят)

Обследование больных

Жалобы

Пароксизм мерцательной аритмии может ощущаться по-разному, индивидуальны, также продолжительность и частота пароксизмов. В типичных случаях фибрилляция предсердий ощущается как:

  1. сердцебиение, хаотическую работу сердца;
  2. повышенную потливость, слабость, головокружение, дрожь;
  3. вероятны приступы страха, полиурия;
  4. боль и дискомфорт в области сердца;
  5. одышку;
  6. приступы Морганьи-Адамса-Стокса (МАС, МЭС);

Жалобы больных при постоянной форме ФП на:
1. перебои в работе сердца;
2. плохая переносимость физических нагрузок.

Анамнез

При пароксизмальной форме мерцательной аритмии сбор анамнеза должен уточнять:

  1. Давность пароксизмов мерцательной аритмии в прошлом (т.е. длительность существования пароксизмов фибрилляции предсердий ).
  2. Периодичность возобновления приступов ( ежедневно, ежемесячно, количество приступов в течении года) .
  3. Переносимость пароксизмов фибрилляции предсердий (возникновение гипотонии, удушья, приступов стенокардии и пр.).
  4. Определение наличия провоцирующих факторов.
  5. Наличие основного сердечно-сосудистого заболевания

Вопросы, которые целесообразно задать пациенту с фибрилляцией предсердий (табл. 2).

Примечание.

EHRA -EuropeanHeartRhythmAssociation(Европейская ассоциация сердечного ритма); CH- сердечная недостаточность.

Таблица 2. Вопросы которые следует задать больному с подозрением на наличие ФП или уже установленным диагнозом
1. Каким является сердечный ритм при приступе аритмии – регулярным или нерегулярным?
2. Есть ли факторы, провоцирующие развитие аритмии (такие, как, физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя)?
3. Есть ли умеренные или выраженные симптомы при эпизодах аритмии (тяжесть симптомов можно оценить с помощью индекса EHRA)?
4. Частота и длительность возникновения приступов.
5. Страдаете ли вы другими заболеваниями, такими как АГ, ИБС, СН, заболевание периферических артерий, цереброваскулярная болезнь, инсульт, сахарный диабет или хроническое заболевание легких?
6. Злоупотребляете ли вы алкоголем?
7. Нет ли у вас родственников страдавших ФП?
Таблица 3. Шкала EHRA, для оценки симптомов, связанных с ФП
Класс Проявления
I. Симптомов нет.
II. Легкие симптомы: нормальная повседневная активность не нарушена.
III. Выраженные симптомы: нормальная повседневная активность затруднена.
IV. Инвалидизирующие симптомы: нормальная повседневная активность невозможна

Физикальный осмотр

При физикальном осмотре пациента следует выявить симптомы основного сердечно-сосудистого заболевания. На основании обследованных данных делают выводы относительно клинического состояния больного в соответствии со шкалой EHRA (табл. 3).

Инструментальное обследование больных

Электрокардиография (ЭКГ)
ЭКГ-критериями ФП являются:
1. характерно отсутствие зубцов P;
2.отличные по продолжительности интервалы RR;
3. наличие нерегулярных мелких волн мерцания f, возникающих с частотой более 400 в минуту.

При ЭКГ обследовании необходимо выявление рубцовых изменений миокарда, признаков гипертрофии камер сердца, присутствие гипокалиемии, ишемии или нарушений внутрижелудочковой проводимости. Необходимо, также анализировать предшествующие показатели ЭКГ, на которых регистрировался синусовый ритм.

Эхокардиография (ЭхоКГ)
Благодаря этому методу диагностики определяют гипертрофию стенок желудочков; размер камер, в частности, левого предсердия (ЛП); возможные зоны гипо-и акинезии; сократительную функцию миокарда по величине фракции выброса (ФВ).
В случае, когда принимается решение о досрочном восстановлении синусового ритма
(не дожидаясь 3-недельного периода лечения пероральными антикоагулянтами), необходимо выполнение чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) для исключения тромбов в полости ЛП. При обнаружении последних, восстановление синусового ритма не проводится.

Фибрилляция предсердий является одним самых распространенных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) наряду с другими нарушениями ритма. Помимо ИБС, причиной фибрилляции предсердий могут быть заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся ее повышенной функцией и ревматизм (не путать с болью в пояснице).

Хроническая форма мерцательной аритмии требует постоянного приема лекарственных препаратов

Фибрилляция предсердий (по-другому, мерцательная аритмия) бывает в виде двух основных форм: временная (пароксизмальная) и постоянная или хроническая.
Проявления фибрилляции предсердий такие же, как и при аритмии сердца:

  • Чувство перебоев в работе сердца;
  • ощущение «клокотания» в груди;
  • обмороки;
  • потемнение в глазах.

Из осложнений фибрилляции можно выделить инсульты и гангрены как результат тромбоза артерий. Тромбы формируются, потому что кровь «взбивается» как в миксере из-за хаотичного сокращения стенок предсердий. Затем тромб прилипает к внутренней стенке предсердий. Если принимать соответствующие препараты, риск тромбоза резко снижается.

Регулярной прием препаратов, назначенных врачом, позволит предотвратить развитие осложнений, улучшить качество и продолжительность вашей жизни. Будьте здоровы!

Общие сведения о мерцательной аритмии

Фибрилляция предсердий – наиболее распространенная форма наджелудочковой аритмии, при которой предсердия сокращаются хаотично с частотой 400-600 в минуту без координации с желудочками сердца. Роль фильтра частоты проведенных к желудочкам импульсов выполняет АВ-узел (в норме атриовентрикулярный узел способен провести до 140-200 импульсов в минуту). Поэтому при фибрилляции предсердий лишь часть импульсов достигает желудочков, при этом их сокращение происходит нерегулярно, напоминая мерцание (отсюда название мерцательная аритмия). Синусовый узел при этом теряет свою функцию водителя ритма.

Большинство людей с мерцательной аритмией (особенно если продолжительность фибрилляции предсердий превышает 48 часов) имеют повышенный риск образования тромбов, которые, в силу своей подвижности, могут способствовать развитию инсульта. Переход пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в персистирующую может способствовать развитию или прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Симптомы мерцательной аритмии

Риск возникновения фибрилляции предсердий увеличивается при наличии ряда хронических заболеваний

Появление мерцательной аритмии сопровождается резким увеличением частоты сердечных сокращений, что может сопровождаться внезапным ощущением сердцебиения, перебоев в работе сердца, общей слабостью, нехваткой воздуха, одышкой, чувством страха, болями в груди. Иногда этот приступ проходит быстро (в течение нескольких секунд или минут), без приема лекарств или других медицинских мероприятий. Однако очень часто сердцебиения самостоятельно не проходят, могут длиться достаточно долго (часы, сутки) и требуют обращения за медицинской помощью.

Причины развития мерцательной аритмии

  • Возраст. С возрастом могут происходить электрические и структурные изменения в предсердиях, что способствует развитию фибрилляции предсердий.
  • Органические заболевания сердца, в том числе пороки, перенесенные операции на открытом сердце увеличивают риск развития фибрилляции предсердий.
  • Другие хронические заболевания. Заболевания щитовидной железы, артериальная гипертония и другая патология могут способствовать фибрилляции предсердий.
  • Алкоголь является известным «стартером» приступов фибрилляции предсердий.

Диагностика фибрилляции предсердий

  1. ЭКГ.
  2. Холтеровское мониторирование – круглосуточная регистрация электрокардиограммы при обычном режиме жизнедеятельности пациента.
  3. Запись пароксизмов фибрилляции предсердий в режиме online – разновидность холтеровского мониторирования – портативное устройство, позволяющее передать по телефону сигналы электрокардиограммы в момент появления приступа.

Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий может носить пароксизмальный (приступообразный) и постоянный характер.

Если мы имеем дело с приступом фибрилляции предсердий, его нужно попытаться купировать (особенно, если это первое появление аритмии в вашей жизни).

Если у вас постоянная форма фибрилляции предсердий, необходим регулярный прием препаратов для контроля частоты сердечных сокращений и профилактики инсульта.

Методы купирования (прекращения) фибрилляции предсердий

Наиболее эффективными препаратами для прекращения приступов фибрилляции предсердий являются «Новокаинамид» (внутрь или внутривенно) и «Хинидин» (внутрь). Применение их возможно только по назначению врача под контролем электрокардиограммы и уровня артериального давления. Также используются «Кордарон» (внутрь или внутривенно) и «Пропанорм» (внутрь).

Применение «Анаприлина», «Дигоксина» и «Верапамила» для купирования мерцательной аритмии менее эффективно, но, уменьшая частоту сердечного ритма, они улучшают самочувствие больных: способствуют уменьшению одышки, общей слабости, ощущения сердцебиений.

Наиболее эффективным методом купирования фибрилляции предсердий является электрическая кардиоверсия (эффективность – около 90%). Однако, ввиду необходимости проведения кратковременного общего обезболивания, к ней прибегают в том случае, когда состояние больного на фоне аритмии прогрессивно ухудшается, положительный эффект от лекарственной терапии отсутствует или не ожидается (например, в силу давности аритмии).

Если у вас развился приступ фибрилляции предсердий, срочно обращайтесь за медицинской помощью, поскольку эту аритмию желательно купировать в течение ближайших 48 часов (!). После этого срока резко возрастает опасность внутрисердечного образования тромбов и связанных с ними осложнений (инсульт). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более двух суток, обязательно нужно принимать «Варфарин» для снижения свертываемости крови в течение 3-4 недель и только после этого можно пытаться ее купировать. При успешном исходе, прием «Варфарина» необходимо продолжать еще в течение 4-х недель, при сохранении мерцательной аритмии принимать его придется постоянно.

После успешного восстановления синусового ритма, обычно, назначаются антиаритмические препараты («Аллапинин», «Пропанорм», «Соталекс», «Кордарон») для профилактики повторных приступов фибрилляции предсердий.

Лечебные мероприятия при постоянной форме фибрилляции предсердий

Если у вас установилась постоянная форма фибрилляции предсердий (то есть все попытки купирования аритмии оказались безуспешными), важно выполнить две задачи: обеспечить контроль частоты сердечных сокращений (примерно 70-80 ударов в минуту в состоянии покоя) и профилактику образования тромбов.

Первую задачу поможет решить постоянный прием «Дигоксина», адреноблокаторов («Эгилок», «Атенолол», «Конкор»), антагонистов кальция («Верапамил», «Дилтиазем») или их комбинации.

Решение второй обеспечивает постоянный прием «Варфарина» под контролем состояния свертывающей системы крови (протромбиновый индекс или МНО).

Методы радикального устранения фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Единственным методом радикального устранения фибрилляции предсердий является радиочастотная изоляция легочных вен. В силу сложности и дороговизны, эта катетерная операция пока проводится только в крупных федеральных центрах. Эффективность ее составляет 50-70%.

Также, при частых пароксизмах фибрилляции предсердий и постоянной форме фибрилляции предсердий возможно проведение радиочастотной абляции АВ-узла, при которой создается искусственная полная поперечная блокада (АВ-блокада III степени) и имплантируется постоянный электрокардиостимулятор. В сущности, мерцательная аритмия остается, но человек ее не ощущает.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector