Бета блокаторы при фибрилляции предсердий

Результаты мета-анализа рандомизированных клинических исследований.

Результаты мета-анализа позволяют предположить, что у больных с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка при наличии фибрилляции предсердий по сравнению с синусовым ритмом прием β-блокаторов оказывает менее выраженное влияние на частоту развития неблагоприятных клинических исходов.

Предпосылки к проведению мета-анализа

Прием β-блокаторов относится к основным компонентам лечения больных с сердечной недостаточностью (СН) [1]. Результаты РКИ карведилола — U.S. Carvedilol Study [2] и COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival) [3, 4], метопролола — MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure) [5], бисопролола — CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) [6] и небиволола — SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure) [7] свидетельствовали о том, что применение β-блокаторов у больных с сердечной недостаточностью может приводить к снижению риска развития осложнений и смерти.

На основании таких данных в современных клинических рекомендациях по лечению сердечной недостаточности прием β-блокаторов относят к рекомендациям IA класса [1]. Фибрилляция предсердий (ФП) часто развивается при сердечной недостаточности, а ее распространенность в таких случаях в целом достигает 30—40% [8]. В клинические испытания β-блокаторов, результат которых стал основанием для соответствующих рекомендаций, включали также больных с фибрилляцией предсердий. В современных клинических рекомендациях по лечению больных с сердечной недостаточностью [1], показания к применению бета-блокаторов не ограничиваются только больными с синусовым ритмом (СР), но распространяются на всех больных с сердечной недостаточностью (т.е. также и на больных с фибрилляцией предсердий). Однако оставалось неясным, оказывает ли применение β-блокаторов такой же положительный эффект у больных с сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий, как у больных с СН и СР.

У больных с синусовым ритмом как при наличии сердечной недостаточности, так и в ее отсутствие, имеется связь между менее высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС) и улучшением прогноза [9—11], а снижение частоты сердечных сокращений, возможно, играет важную роль в эффективности препаратов этого класса. У больных же с фибрилляцией предсердий как при наличии сердечной недостаточности, так и в ее отсутствие, менее высокая ЧСС, как недавно было показано, не сопровождается более благоприятным прогнозом [12].

Несмотря на то, что больные с фибрилляцией предсердий включались в крупные исследования по оценке эффективности лечения сердечной недостаточности, абсолютное число больных с фибрилляцией предсердий в каждом отдельном исследовании было ограниченным [13—16].

Цель анализа

Оценить влияние приема бета-блокаторов на риск развития неблагоприятных клинических исходов (т.е. на смертность и частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности) у больных с сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий.

Материал и методы анализа

Поиск соответствующих РКИ проводили в базах данных Medline по ключевым терминам «atrial fibrillation», «heart failure», «beta-blocker therapy», «beta-blockade» и «medical therapy», а также по сочетанию таких терминов. В анализ включали плацебо-контролируемые рандомизированные исследования по оценке эффективности применения β-блокаторов у больных с фибрилляцией предсердий, подтвержденной с помощью электрокардиографии при включении в исследование, и СН со сниженной менее 40% фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Окончательный поиск ограничивали РКИ, в которых оценивалась эффективность приема бета-блокаторов, которые зарегистрированы для лечения СН (т.е. метопролола, карведилола, бисопролола и небиволола). В одно исследование, SENIORS, включали как больных со сниженной, так и сохраненной ФВ ЛЖ, но в анализ включали только данные о больных с фракцией выброса левого желудочка менее 35%.

Мета-анализ выполняли с использованием модели постоянных эффектов для оценки риска, связанного с приемом β-блокатора, и общей смертности с использованием необработанных обобщенных данных о смертности. В ходе выполнения анализа дополнительного показателя частоту госпитализаций по поводу утяжеления сердечной недостаточности оценивали сходным образом. Изучаемые показатели включали возраст, пол, ритм сердца при включении в исследование, а также наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, функционального класса по классификации NYHA, ФВ ЛЖ, ЧСС, степень снижения ЧСС, артериальное давление и лекарственную терапию, в том числе использование диуретиков, дигоксина и ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы.

Результаты представляли в виде ОШ и 95% ДИ с указанием значений p. Все виды статистического анализа выполняли с помощью пакета программ Stata версия 11.0 (Stata, Колледж-Стейшн, штат Техас, США) и RevMan версия 5.1.

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Макляков Ю. С., Бицуев В. Г., Шарданов Н. А., Соколов О. Ю., Хоронько Владимир Владиленович

Представлены данные фармакоэкономического анализа кардиоселективных бета-адреноблокаторов (БАБ), доказаны эффективность и безопасность метопролола сукцината , небиволола , бисопролола для длительного контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП). В ряду пролонгированных кардиоселективных оригинальных препаратов БАБ оптимальным вариантом для длительной терапии пациентов с ФП с позиций фармакоэкономического анализа можно считать выбор препарата « Бисопролол ».

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Макляков Ю. С., Бицуев В. Г., Шарданов Н. А., Соколов О. Ю., Хоронько Владимир Владиленович,

PHARMACOECONOMIC ANALYSIS OF EFFICIENCY OF ANTIARRHYTHMIC THERAPY WITH BETA-ADRENOBLOCKERS IN CONSTANT FORM OF ATRIAL FIBRILLATION

Data of pharmacoeconomic analysis of cardioselective beta-adrenoblockers (BAB) are presented, efficiency and safety of metoprolol succinate, nebivolol, bisoprolol for the long control of frequency of atrial contractions (FAC) in patients with constant form of atrial fibrillation (AF) are demonstrated. From pharmacoeconomic point of view bisoprolol can be regarded as a drug of choice among cardioselective beta-adrenoblockers of prolonged action for prolonged therapy of patients with AF.

Текст научной работы на тему «Фармакоэкономический анализ эффективности антиаритмической терапии бета-адреноблокаторами при постоянной форме фибрилляции предсердий»

ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ежеквартальный научно-практическии журнал

B. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора

М. Е. Стаценко, профессор

А. Р Бабаева, профессор А. Г. Бебуришвили, профессор

A. А. Воробьев, профессор

C. В. Дмитриенко, профессор

B. В. Жура, доцент

М. Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)

C. В. Клаучек, профессор

Н. И. Латышевская, профессор В. Б. Мандриков, профессор И. А. Петрова, профессор

B. И. Сабанов, профессор Л. В. Ткаченко, профессор

C. В. Туркина (ответственный секретарь)

А. Б. Зборовский, академик РАМН (Волгоград)

Н. Н. Седова, профессор (Волгоград)

A. А. Спасов, чл.-кор. РАМН (Волгоград)

B. П. Туманов, профессор (Москва)

Г. П. Котельников, академик РАМН (Самара)

П. В. Глыбочко, чл.-кор. РАМН (Москва)

В. А. Батурин, профессор (Ставрополь)

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ ПРИ ПОСТОЯННОЙ ФОРМЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Ю. С. Макляков, В. Г. Бицуев, Н. А. Шарданов, О. Ю. Соколов, В. В. Хоронько

Ростовский государственный медицинский университет, Кардиоцентр Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики

Представлены данные фармакоэкономического анализа кардиоселективных бета-адреноблокаторов (БАБ), доказаны эффективность и безопасность метопролола сукцината, небиволола, бисопролола для длительного контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП). В ряду пролонгированных кардиоселективных оригинальных препаратов БАБ оптимальным вариантом для длительной терапии пациентов с ФП с позиций фармакоэкономического анализа можно считать выбор препарата «Бисопролол».

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, метопролола сукцинат, небиволол, бисопролол, фармакоэкономический анализ, антиаритмическая терапия.

PHARMACOECONOMIC ANALYSIS OF EFFICIENCY OF ANTIARRHYTHMIC THERAPY WITH BETA-ADRENOBLOCKERS IN CONSTANT FORM OF ATRIAL FIBRILLATION

J. S. Makljakov, V. G. Bitsuev, N. A. Shardanov, O. U. Sokolov, V. V. Horonko

Data of pharmacoeconomic analysis of cardioselective beta-adrenoblockers (BAB) are presented, efficiency and safety of metoprolol succinate, nebivolol, bisoprolol for the long control of frequency of atrial contractions (FAC) in patients with constant form of atrial fibrillation (AF) are demonstrated. From pharmacoeconomic point of view bisoprolol can be regarded as a drug of choice among cardioselective beta-adrenoblockers of prolonged action for prolonged therapy of patients with AF.

Key words: fibrillation of auricles, metoprolol succinate, nebivolol, bisoprolol, pharmacoeconomic analysis, antiarrhythmic therapy.

Фибрилляция предсердий (ФП) относится к числу распространенных нарушений ритма сердца и занимает по частоте встречаемости 2-е место после экстрасистолии [1, 11]. Статистический вес данной патологии составляет до 30 % всех госпитализаций, а если учесть еще и наличие недиагностируемых случаев, то истинная распространенность ФП становится еще выше [3, 8]. По данным Фремингемского исследования, до 0,3—0,4 % от всего взрослого населения страдает ФП и распространенность ФП неуклонно растет с возрастом, достигая 8,8 % у людей старше 80 лет [10, 12 ]. Поэтому общемировая тенденция к постарению населения ведет к увеличению встречаемости ФП в популяции. Уникальные данные были получены исследователями Калра Л. с соавт. (2000) в отношении ФП, которая, по их мнению, является независимым предиктором внезапной сердечной смерти (ВСС) [5]. Наши российские исследователи Сердечная Е. В. с соавт. [4] провели анализ частоты новых случаев (инцидентность) возникновения и распространенности ФП за 25-летний период с 1980 по 2004 г., который показал существенный рост распространенности (в 6 раз) и инцидентности (в 5 раз).

В настоящее время бета-адреноблокаторы (БАБ) являются базовыми средствами лечения ФП и оказывают положительное влияние на продолжитель-

ность жизни больных [2, 7]. В рекомендациях ACC/ AHA/EEC от 2001 г. для контроля ЧЖС у больных с ФП рекомендовано использовать БАБ (метопролол, бисопролол, небиволол и др.). С учетом того, что ФП в большинстве случаев (70 %) связана с органическим поражением сердца, чаще всего гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС), то препаратами первого ряда для лечения основного заболевания и контроля ЧЖС при ФП являются БАБ [6, 9]. В последнее время появился целый ряд БАБ (бетаксолол, бисопролол, небиволол), которые так же, как и метопролол, являются пролонгированными, высокоселективными и липофиль-ными и с успехом применяются у больных с ГБ, ИБС, ХСН. Однако в доступной нам литературе сведений о применении вышеперечисленных БАБ при перманентной форме ФП почти не встретилось.

Анализ эффективности антиаритмической терапии кардиоселективными бета-адреноблокаторами (БАБ) для оптимизации лечения больных с постоянной формой фибрилляции предсердий (ПФФП), а также оценка связи результатов лечения с фармакоэко-номическими показателями лечения у данного контингента пациентов.

Проведено открытое, проспективное, рандомизированное исследование эффективности и безопасности антиаритмической терапии с целью контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) у пациентов с ФП с последующим анализом стоимости-эффективности при применении метопролола сукцина-та, бисопролола и небиволола. В исследование включены 90 пациентов с ПФФП, сопоставимых по полу, возрасту, длительности и тяжести заболевания (по 30 пациентов для изучения каждого из препаратов): группа 1 — пациенты, получавшие бисопролол в суточной дозе 5 мг, группа 2 — пациенты, получавшие метопролол в суточной дозе 50 мг, группа 3 — пациенты, получавшие небиволол в суточной дозе 5 мг.

Основным методом оценки эффективности антиаритмической терапии БАБ (бисопрололом, метоп-рололом и небивололом) было суточное мониториро-вание (СМ) электрокардиограммы (ЭКГ). СМ было выполнено на аппарате «Кардиотехника-4000» (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург) по общепринятому протоколу с включением в него лестничных проб, которые выполнялись дважды в сутки (утро, вечер) в темпе, привычном для больного. Части пациентов дополнительно проводился тест с шестиминутной ходьбой. Всего было проведено 277 холтеровских исследований. Обследование проводилось в два этапа: I — при поступлении (до лечения), II — через 12 месяцев лечения.

Фармакоэкономические показатели рассчитывали с помощью формулы затраты-эффективность: К = (стоим сут Д/эффективность)*период лечения (месяцы),

где эффективность — доля больных, достигших нор-мосистолии.

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период с 2007 по 2009 гг. было обследовано 90 больных с тахисистолической формой ФП на фоне структурных изменений сердца, поступивших в стационар для коррекции терапии в связи с ее неэффективностью на догоспитальном этапе. Из них было 37 женщин и 43 мужчины в возрасте от 38 до 67 лет По возрастному составу группы не различались статистически. Средний возраст в группе 1 (бисопролол) составил (58,70 ± 2,41) года, в группе 2 (метопролол) составил (59,7 ± 2,8) года, а в группе 3 (небиволол) — (58,43 ± 2,30) года.

Динамика ЧЖС по данным суточного монитори-рования ЭКГ до и после лечения бета-адреноблока-торами представлена в табл.

По результатам суточного мониторирования ЭКГ суточное снижение средней ЧЖС составило в группе 1, получавшей бисопролол, — (21,07 ±2,11) %, в группе 2, получавшей метопролола сукцинат, —

(19,74 ± 2,25) %, в группе 3, получавшей небиволол, — (18,20 ± 2,36) %. Максимальная ЧЖС в дневное время снижалась на фоне применения бисопро-лола на (28,81 ± 2,60) % и ночью — на (13,34 ± 2,51) %, метопролола сукцинат снижал ЧСЖ днем на (25,28 ± 3,48) %, а ночью — на (14,19 ± 2,45) %, а небиволола — днем на (25,05 ±3,14) %, а ночью — на (11,42 ±2,90) %.

Динамика ЧЖС по данным суточного мониторирования ЭКГ до и после лечения бета-адреноблокаторами, уд./мин

Хроническая фибрилляция предсердий (ФП) – это предсердная фибрилляция, продолжающаяся более 48 часов. Такой временной показатель выбран на основании мнения, что через 48 ч вероятность формирования предсердных тромбов значительно возрастает, что требует терапии антикоагулянтами в течение 4 недель. Кроме того, следует учитывать быстрое нарастание декомпенсации сердечной недостаточности при тахисистолической форме мерцательной аритмии.

Острая форма ФП – впервые возникшая ФП длительностью до суток.

Хроническая ФП – рецидивирующие и/или затяжные эпизоды аритмии. К хроническим формам относятся:

Пароксизмальная (самокупирующаяся) ФП — отмечают повторные пароксизмы длительностью не более 7 дней (обычно 4,5 см, аневризма левого желудочка).

Хроническая сердечная недостаточность III стадии.

Возраст старше 65 лет у больных с пороками сердца и 75 лет у больных ИБС.

Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции.

Малый срок с момента проведения хирургической коррекции порока сердца (менее 6 мес.).

Активность ревматического процесса II-IIIстепени.

Артериальная гипертония III степени.

Сопутствующий тиреотоксикоз (неустранённый).

10.Частые (1 раз в месяц и чаще) приступы ФП перед её настоящим эпизодом, требовавшие внутривенного введения антиаритмиков или электрической кардиоверсии.

11. Ожирение 3 степени.

12. Изолированная хроническая идиопатическая ФП у лиц, не имеющих расширения левого предсердия. Волны ff при этом едва различимы. Сохранить синусовый ритм крайне трудно.

13. Предшествующий появлению данного эпизода ФП синдром слабости синусового узла (ССУ) с выраженными клиническими проявлениями.

14. Брадикардитическая форма ФП с редкими желудочковыми ответами, в особенности у пожилых больных, не принимавших дигиталис, верапамил или β-адреноблокаторы. У многих из них после восстановления синусового ритма появляется выраженная синусовая брадикардия, как проявление синдрома ССУ. ФП здесь предпочтительно сохранить, так как она в этом случае является как бы «самоизлечением» больного.

Без антиаритмической терапии более чем у 80% больных аритмия рецидивирует в течение 1 года после кардиоверсии. Даже при использовании антиаритмических средств рецидивы аритмии отмечаются примерно в 50% случаев.

Восстановление синусового ритма при хронической форме ФП осуществляется с помощью следующих методов:

С помощью медикаментозных средств: основные препараты — амиодарон, хинидин (часто в сочетании с верапамилом), новокаинамид, флекаинид, соталол. Эффективность реально не превышает 40-50%.

Электрическая кардиоверсия (нанесение электрического разряда, синхронизированного с зубцом R на ЭКГ, гарантирующее непопадание электрического стимула на уязвимый период). Эффективность до 90% при длительности ФП до двух лет и 50% — более 5 лет.

Большую проблему при восстановлении синусового ритма (спонтанного, фармакологического или в результате электрической кардиоверсии) представляют «нормализационные» тромбоэмболии (чаще из левого предсердия в большой круг кровообращения), которые встречаются в 1-5% случаев сразу же или в течение нескольких дней после восстановления синусового ритма (обычно на 2-4 день).

Подготовка к ЭИТ (или медикаментозной терапии) с целью восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии:

1. Непрямые антикоагулянты (варфарин) 3 недели до и 4 недели после медикаментозной или электрической кардиоверсии под контролем МНО (международное нормализованное отношение) – 2,0-3,0 (у лиц >60 лет –2,0).

Антитромботическую терапию следует проводить под контролем чреспищеводной эхокардиографии до восстановления предсердной сократимости.

Фармакологический контроль частоты сердечных сокращений.

При наличии противопоказаний для восстановления синусового ритма перед врачом стоит задача контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), то есть перевод тахисистолической формы в нормосистолическую форму ФП. Обычно рекомендуется поддерживать ЧСС в диапазоне от 60 до 80 в минуту в покое и от 90 до 115 в минуту при умеренной физической нагрузке. Фармакологический контроль ЧСС при тахисистолической форме ФП достигается главным образом посредством замедления атриовентрикулярного (АВ) проведения с помощью препаратов β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем).

Назначение β-адреноблокаторов (пропранолола, атенолола, надолола, метопролола) особенно эффективно при высоком симпатическом тонусе. Наиболее высокий эффект выявлен у надолола и атенолола. Атенолол при ФП обеспечивает лучший контроль за ЧСС при физической нагрузке, чем дигоксин. Однако отмечено у 30% больных снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН). Для избежания снижения ТФН у больных с ФП методика назначения β-адреноблокаторов должна быть как и при сердечной недостаточности – с низких доз с последующим титрованием доз (атенолол, метопролол – после стабилизации состояния больного при сердечной недостаточности с дозы 12,5 мг/сут., с увеличением на 12,5 мг 1 раз в 2 (4) недели до дозы 100-200 мг/сут.).

Препарат давно показал свою эффективность в качестве средства контроля за ЧСС, особенно при наличии сердечной недостаточности. Однако при физической нагрузке адекватного урежения ЧСС не происходит.

Недигидропиридиновые антагонисты кальция

Верапамил и дилтиазем наиболее часто применяют для контроля ЧСС (в покое и при нагрузке) при хронической ФП. Однако их нельзя использовать при систолической дисфункции левого желудочка.

Другие антиаритмические препараты

Высоко эффективен амиодарон, который рассматривается как препарат резерва при неэффективности предыдущей терапии, ввиду высокой частоты побочных действий при длительной терапии.

Эффект пропафенона недостаточно предсказуем – при замедлении предсердного ритма возможно ускорение АВ проведения, поэтому рекомендуют комбинацию пропафенона с другими препаратами.

Комбинированная терапия антиаритмиками

Комбинация дигоксина с пиндололом (или атенололом) лучше контролирует ЧСС при физической нагрузке, чем с верапамилом или дилтиаземом.

Нефармакологический контроль ЧСС

1. Аблация АВ узла и имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) показана при отсутствии эффекта при фармакологическом контроле за ЧСС с нарастанием систолической дисфункции левого желудочка. Применяют либо двухкамерную стимуляцию (DDD) с возможностью частотной адаптации сердечного ритма к условиям физической нагрузки (DDDR), либо однокамерную желудочковую стимуляцию с частотной адаптацией (VVIR). Возможные осложнения – сердечная недостаточность, тромбоэмболии.

2. Модификация АВ соединения радиочастотным током с разрушением заднего предсердного входа в АВ узел и уменьшением ЧСС. Недостатки: возможность индукции полной АВ блокады, нарастание ЧСС в течение 6 месяцев. Метод показан небольшой группе больных ФП с очень высокой ЧСС.

При хронической ФП для непрерывной профилактики тромбоэмболий применяют монотерапию варфарином (непрямой антикоагулянт), аспирином, или их комбинацией. В 5 контролируемых исследованиях показано относительное снижение риска развития инсультов при приёме варфарина на 68%-66%, а при приёме аспирина – на 14% (EAFT). Терапию варфарином проводят под контролем МНО с уровнем не менее 2,0 (2,5-3,0; у пожилых >60 лет – 2,0).

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector