Баллонная криоабляция при фибрилляции предсердий

Одним из современных методов лечения фибрилляции предсердий (ФП) является криоабляция с использованием криобаллонного катетера. Как видно из названия, доставка холодового агента для заморозки ткани и прекращения неж елательных циркуляций электрических импульсов, способствующих возникновению и поддержанию ФП, осуществляется через раздуваемый баллон.

Криобаллонная абляция легочных вен – это безопасный, эффективный и простой метод для лечения ФП. Криобаллонная абляция подтвердила свою эффективность более чем у 100 000 пациентов в 800 клиниках по всему миру. Благодаря форме баллона, доступ к легочной вене (области нежелательных циркуляций электрических токов, поддерживающих ФП) быстр и эффективен. Как и при любой медицинской процедуре, при катетерной абляции есть свои преимущества и риски.

Как это работает

С помощью холодового воздействия создается блок перехода нежелательных электрических импульсов с легочных вен (крупные кровеносные сосуды, которые приносят кровь от легких в левое предсердие) и их распространение по предсердиям (верхние камеры сердца). Это обеспечивается процедурой, известной как изоляция легочных вен, направленная на абляцию ткани в месте соединения легочных вен с предсердием и прекращение распространения с них нежелательных электрических импульсов. Во время процедуры врач делает прокол в паховой области, через который вводит катетер, далее катетер проводится в правое предсердие сердца. Затем хирург делает пункцию межпредсердной перегородки (стенки, которая разделяет правую и левую части сердца). Пункция позволяет обеспечить доступ в левое предсердие. Криобаллонный катетер вводится в левое предсердие. Врач раздувает баллон и продвигает его ко входу в легочную вену. Цель – закрыть место впадения легочной вены полностью, что остановит поток крови между предсердием и веной (это называется окклюзией). Как только окклюзия подтверждена, врач вводит сжиженный холодовой агент в криобаллон. Испаряясь, холодовой агент забирает тепло из ткани сердца – там, где баллон контактирует с ней, в области впадения легочной вены. В результате на ткани формируется рубец, и она не может больше проводить электрические токи, которые были причиной мерцательной аритмии.

3 июня в рамках VI Конгресса кардиологов Казахстана в НИИ кардиологии и внутренних болезней г. Алматы был проведен интерактивный мастер-класс в режиме on-line «Криоабляция при фибрилляции предсердий». Операция была проведена хирургами НИИ кардиологии и внутренних болезней, прошедшими обучение технологии использования криобаллона нового поколения. После проведения операции о преимуществах технологии рассказали специалисты клиники Асклепиос, Гамбург.

Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия, опасна в первую очередь своими осложнениями: тромбозом, развитием инсультов, зачастую приводящих к инвалидности и даже летальному исходу. Самыми распространенными факторами риска возникновения ФП являются возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гипертиреоз и структурная патология сердца. В частности, пороки митрального клапана и гипертрофическая кардиомиопатия могут повлечь за собой изменения предсердной ткани. Сердечная недостаточность и систолическая и диастолическая дисфункция как ее следствие также способствуют возникновению ФП.

Одним из современных хирургических методов лечения ФП является криоабляция – точечное воздействие холода на определенные участки сердца, являющиеся источниками аритмии. Показанием к хирургическому вмешательству при ФП является аритмия, сопровождающаяся клиническими симптомами и рефрактерная к приему одного и более антиаритмических препаратов.

Метод криоабляции основан на внутриклеточных процессах, происходящих при низких температурах. Так, при температуре 20°С внутри клетки происходит образование льда, что приводит к изменению осмотического давления и дегидратации клетки. Температура −40°С влечет за собой необратимое повреждение клеточных органелл. В процессе повреждения тканей играет роль также процесс оттаивания, во время которого происходит дальнейшее повреждение внутри- и внеклеточных структур.

Работа системы для криоабляции обеспечивается путем доставки жидкого оксида азота, находящегося под давлением, на дистальную часть катетера или внутрь баллона. Далее происходит испарение азота и охлаждение окружающих тканей. Образовавшиеся в результате ледяные кристаллы повреждают мембрану клетки, нарушают клеточный метаболизм и электрическую активность. К гибели клеток приводит также локальное нарушение кровотока в зоне воздействия.

Во время операции через пункцию в полость левого предсердия вводится сначала проводник, через него – сдутый баллон. Далее баллон раздувается и устанавливается в легочной вене таким образом, чтобы достичь полной ее обструкции. После этого для подтверждения обструкции и контакта баллона с тканью вводится контраст, который не должен проникать из легочной вены в полость левого предсердия.

Внутри баллона имеется просвет для проведения катетера, который позволяет в режиме реального времени увидеть потенциалы легочных вен и исчезновение их во время заморозки. Для того чтобы иметь возможность оценить потенциалы легочных вен, петлю катетера следует располагать проксимально (такое положение позволяет увидеть сигналы в 80–90% случаев).

В настоящее время доступно 2 размера баллонного катетера – диаметром 23 и 28 мм. Преимуществом криоабляции является то, что при установке баллона внутри левого предсердия внутри него находится проводник, что делает технологию достаточно безопасной и удобной в использовании. Кроме того, это единственная технология, которая позволяет добиться изоляции легочной вены с помощью одной аппликации: после начала заморозки происходит циркулярное повреждение по всей окружности легочной вены. Следующее преимущество данной технологии – короткий период обучения специалистов.

До недавнего времени в Казахстане при проведении данного вмешательства использовались криобаллоны первого поколения, имевшие определенные недостатки. Первые криобаллоны начали использоваться в 2006 г. Их особенностью было расположение инъекционных отверстий в проксимальной части баллона, в результате чего зона максимального охлаждения располагалась в районе экватора, т. е. часть баллона ближе к его носику не охлаждалась достаточным образом. При погружении баллона под воду можно было наблюдать образование льда в районе экватора, в дистальной части баллона лед не образовывался.

Результаты 3-летнего наблюдения за пациентами после проведения им криоабляции баллоном 1-го поколения продемонстрировали эффективность проведенного лечения в 61,6% случаев, что соответствует эффективности при проведении радиочастотной абляции.

Во время проводимого в НИИ кардиологии и внутренних болезней мастер-класса был продемонстрирован криобаллон 2-го поколения, в котором количество инъекционных отверстий, через которые поступает хладагент, увеличено с 4 до 8. Это позволило увеличить зону охлаждения и сместить ее от экватора ближе к дистальной части баллона. Охлаждение с применением криобаллона 2-го поколения стало более эффективным и более равномерным, что позволило сократить время аппликации с 5 мин, которые требовались при применении криобаллона 1-го поколения, до 4 мин. Кроме того, использование криобаллона 2-го поколения позволяет достигать более низких температур – до −48°С.

Специалисты клиники Асклепиос представили результаты собственных наблюдений за пациентами с ФП после проведения им криоабляции с применением криобаллона 2-го поколения. В исследовании принимали участие 115 пациентов, средний возраст – 61 год, 81% имели проксимальную ФП. Успешность проведенного лечения была отмечена в 99% случаев.

Среди осложнений, возникающих в результате криоабляции, наиболее распространенным является поражение диафрагмального нерва (по данным клиники Асклепиос, оно наблюдалось у 4 из 115 пациентов), которое в части случаев восстанавливается в течение проведения процедуры. Однако бывают случаи, когда процесс восстановления проведения по диафрагмальному нерву более длителен (до 10 мес). В исследовании, проведенном в США, частота развития повреждения диафрагмального нерва составляла 6,4%, также отмечались редкие случаи развития стеноза легочных вен (0,9%) и повреждения слизистой пищевода (5,2%).

Известно, что пищевод расположен очень близко к задней стенке левого предсердия, поэтому во время проведения криоабляции существует риск его повреждения. Изъязвления слизистой либо поверхностные повреждения пищевода были выявлены у 10% пациентов клиники Асклепиос. Тем не менее ни у одного из этих пациентов не наблюдалось никаких клинических проявлений, для достижения скорейшего выздоровления назначался пантопразол в течение 6 нед 1 раз в день.
Для обеспечения максимальной безопасности пациентов в клинике Асклепиос используется специальный термодатчик, который помещается в пищевод. При достижении в нем температуры +10°С абляцию прекращают. Это позволило снизить частоту повреждений слизистой пищевода практически до 0.

На сегодняшний день имеется 2 публикации, посвященные эффективности криоабляции с применением криобаллона 2-го поколения. Так, специалисты из Брюсселя сообщают, что эффективность однократно проведенной процедуры составляет 82%. По результатам клиники Асклепиос, эта эффективность достигает 80%. Все пациенты находятся в стабильном синусовом ритме без применения каких-либо антиаритмиков на протяжении 12 мес. Из этих 80%, у которых вмешательство было успешным, большую часть составляют пациенты с проксимальной ФП, однако в этой группе имеются и больные с персистирующей ФП, что позволяет сделать вывод об эффективности данной технологии в отношении обеих форм ФП.

В настоящее время в Европе проводится многоцентровое исследование с целью сравнения эффективности криоабляции и радиочастотной абляции. Пациенты, к которым будет применена та либо другая процедура, будут находиться под наблюдением в течение 12 мес.

Заключение

Применение криобаллона 1-го поколения продемонстрировало достаточно высокую эффективность и безопасность, однако эффективность этой технологии не превышает таковую при проведении радиочастотной, лазерной абляции и т. д.). Эффективность процедуры с применением криобаллона 2-го поколения значительно превышает таковую при использовании криобаллона 1-го поколения у пациентов как с проксимальной, так и с персистирующей ФП.

Криоаблация при фибрилляции предсердий – эндоваскулярная технология лечения мерцательной аритмии путем точечного воздействия холодом (жидким азотом) на участки сердца, являющиеся источником патологического ритма. Показанием к процедуре является фибрилляция предсердий, сопровождающаяся выраженной клинической симптоматикой и рефрактерная к приему противоаритмических препаратов. Действие криоаблации основано на целенаправленной деструкции миоцитов под воздействием низких температур. Для этого к очагу аномальной импульсации, расположенном в устье легочных вен, подводится криобаллон, в который подается холодовой агент. Обычно для изоляции легочной вены достаточно одной аппликации жидкого азота. Всего в Москве нашлось 6 адресов, где делают криоаблацию при фибрилляции предсердий.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector