Антиагреганты при фибрилляции предсердий

Мерцательная аритмия (МА) является распространенным заболеванием. Другое название мерцательной аритмии – фибрилляция предсердий(ФП). Это одно и то же. Такое название аритмии связано с тем, что предсердия при этой патологии сокращаются очень быстро, как бы «мерцают».

Симптомы мерцательной аритмии

Первый эпизод мерцательной аритмии может проявиться одышкой, беспокойством, дискомфортом в грудной клетке, ощущениями перепадов сердцебиения. Но зачастую мерцательная аритмия выявляется при профилактической записи электрокардиограммы и не дает никаких симптомов.

Причины мерцательной аритмии

У здорового человека ритм сокращения сердца задает синусовый узел, находящийся в левом предсердии, поэтому нормальный ритм называется синусовым.

Импульс создается в этом узле и затем по особым путям передается на желудочки сердца для их сокращения. При фибрилляции предсердий происходит такое нарушение в функционировании электрических путей проведения импульса, что предсердия начинают сокращаться часто и хаотично, соответственно и желудочки перестают получать нормальный регулярный импульс от синусового узла и начинают сокращаться в своем неконтролируемом ритме.

Существует множество причин возникновения ФП, их следует обязательно находить. Многие из них поддаются специальному лечению. Последствия ФП могут быть тяжёлыми: сердечная недостаточность, ишемический инсульт, значительное уменьшение качества жизни и переносимой нагрузки.

Основой лечения является профилактика тромбоэмболий, контроль частоты пульса, при возможности – возвращение синусового ритма. Профилактика образования тромбов проводится с использованием препаратов, разжижающих кровь — антиагрегантов или антикоагулянтов, для уменьшения симптомов проводится лечение исходного заболевания и поддержание адекватной частоты сердечного ритма.

Классификация фибрилляции предсердий

Различают четыре типа мерцательной аритмии:

  • впервые выявленная (появившаяся впервые)
  • пароксизмальная (возвратная и самопрекращающаяся). Пароксизмы (приступы) ФП длятся обычно 48 часов или менее, но не более 7 дней
  • персистирующая (продолжается более 7 дней, но приступ останавливается спонтанно или возвращение нормального ритма достигается кардиоверсией – медицинским вмешательством для восстановления синусового ритма (препаратами или электрическим разрядом).
  • постоянная (существует длительное время, нет возможности вернуть синусовый ритм)

Именно по данной классификации осуществляется лечение пациентов с ФП.

Заболевания, приводящие к фибрилляции предсердий

ФП ассоциирована с целым рядом клинических состояний:

  • Артериальная гипертензия
  • Сердечная недостаточность
  • Клапанная патология сердца (особенно стеноз и недостаточность на митральном клапане)
  • Кардиомиопатии (включая первичные электрические болезни сердца)
  • Дефект межпредсердной перегородки
  • Другие врожденные пороки сердца
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Нарушение функции щитовидной железы
  • Ожирение
  • Метаболический синдром
  • Ночное апноэ
  • Сахарный диабет
  • Хроническая обструктивная болезнь легких
  • Хроническая почечная недостаточность

Последствия мерцательной аритмии и ее осложнения

При ФП синусовый узел, который в норме отвечает за частоту сокращений сердца, теряет контроль над ней и сокращения желудочков становятся беспорядочными, зависящими от свойств проведения АВ-узла. Кроме того, беспорядочные колебания крови создают возможности для образования тромбов. Образовавшиеся тромбы могут с током крови пойти в аорту и затем в сосуды головного мозга, поскольку первые крупные артерии, отходящие от аорты это брахиоцефальные артерии. Вызывая закупорку в сосудах мозга, тромбы вызывают у человека развитие инсульта. Инсульт- наиболее ужасающее последствие мерцательной аритмии(МА).

Инсульты у пациентов с МА значительно более тяжелые и чаще приводят к смерти или к инвалидности, чем инсульты от других причин. Качество жизни и переносимость физической нагрузки снижены у пациентов с МА. Также она является частой причиной госпитализаций. Функция левого желудочка сердца часто нарушена у пациентов с МА из-за нерегулярного частого сокращения желудочков.

Обследование при фибрилляции предсердий

Электрокардиография

При наличии нерегулярного пульса всегда следует подозревать мерцательную аритмию. На ЭКГ, как правило, четко видна нерегулярность зубцов R-R и отсутствие различимых волн p. Также назначается холтеровское мониторирование (24-часовая запись ЭКГ)

Рентгенограмма

Помогает в выявлении увеличения размеров сердца, однако чаще применяется для исключения заболеваний легких и признаков легочной гипертензии.

Эхокардиография при мерцании предсердий

ЭХОКГ следует проводить всем пациентам с МА как минимум один раз, поскольку могут выявляться сопутствующие заболевания сердца или тромбы в просвете предсердий.

Лабораторные анализы

Необходимо провести диагностику функции щитовидной железы, анализ крови (общий и биохимический), общий анализ мочи, тесты на сахарный диабет, и другие на усмотрение лечащего врача.

Лечение мерцательной аритмии сердца

Лечением фибрилляции предсердий занимается врач- кардиолог.

Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий

Антитромботическая терапия является важным звеном в лечении пациентов с МА. При сравнении антиагрегантов и антикоагулянтов лучший эффект в снижении риска осложнений мерцательной аритмии показали антикоагулянты. Если пациент принимает антикоагулянты, врач порекомендует периодически контролировать показатель МНО (международное нормализованное отношение). Это очень важный показатель, на основании которого доза назначенных препаратов может корригироваться. Поэтом крайне важно соблюдать все рекомендации врача по контролю за МНО. Ранее считалось нормой МНО в диапазоне 2-3, но самым лучшим диапазоном для профилактики осложнений в настоящее время считается МНО 2,2-2,3, хотя достичь его очень сложно из-за значительной вариабельности МНО, зависимости от приема пищи и др.

Помимо профилактики тромбоэмболических осложнений, лечения фоновых состояний, медикаментозное лечение включает купирование аритмии, предупреждение рецидивов МА, контроль частоты сокращений сердца.

Поддержание синусового ритма или контроль частоты сердечных сокращений

Врач может выбрать одну из двух тактик лечения: восстановление и поддержание нормального синусового ритма либо контролировать частоту сердечных сокращений на фоне существующей мерцательной аритмии. Конечно, кажется, что лучшей методикой является восстановление синусового ритма, но на самом деле это является весьма трудной задачей, а также может приводить к осложнениям из-за длительного приема антиаритмических препаратов, к тому же было доказано, что по эффективности в снижении смертности два эти подхода не отличаются.

Выбор антиаритмического препарата для восстановления синусового ритма или при длительном течении МА

Препаратов данной группы большое количество, к ним относятся пропафенон, флекаинид, амиодарон. Амиодарон является одним из наиболее часто назначаемых препаратов для данной цели. Также постоянно идет разработка и клинические испытания новых препаратов данной группы, например, хорошо себя зарекомендовал препарат Дронедарон.

Препараты для контроля частоты ритма при аритмии

Для контроля частоты ритма оптимальным считается достижение частоты 80-100 в минуту. У пациентов с острым приступом тахикардии при МА может использоваться в/в введение верапамила, дилтиазема или β-адреноблокаторов. Необходимо помнить, что отрицательное влияние имеет не только тахикардия, но и брадикардия.

Имплантируемые кардиостимуляторы и дефибрилляторы

Лечение мерцательной аритмии с помощью технических устройств основано на двух концепциях. Первая состоит в предотвращении индукции ФП при брадикардии («превентивная стимуляция»). Вторая концепция заключается в прерывании пароксизмов ФП с помощью сверхчастой стимуляции («антитахикардитическая стимуляция»).

Показания для катетерной абляции левого предсердия

При пароксизмальной ФП должно быть достаточно оснований для проведения сложной процедуры абляции, связанной с тяжелыми осложнениями. В большинстве центров и в соответствии с рекомендациями по ФП абляция должна проводиться в случае частых симптомных пароксизмов ФП, резистентных к антиаритмической терапии. Успех катетерной абляции обычно составляет 70-90%. Абляция персистирующей или постоянной ФП является более сложной задачей, поэтому для определения показаний к выполнению абляции требуются более серьезные основания.

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий

Для лечения мерцательной аритмии при коррекции митрального порока сердца может применяться операция «Лабиринт». Однако, при отсутствии показаний к хирургической операции по коррекции порока сердца хирургическое лечение ФП не должно быть методом первой линии.

Лечение фибрилляции предсердий и ее осложнений является дорогостоящим. В ближайшие несколько лет появятся новые препараты для лечения ФП, улучшенные методики абляции, расширится выбор и применение методов адекватного контроля частоты ритма и поддержания синусового ритма, что будет способствовать более эффективному лечению этого распространенного нарушения ритма.

Автор: редакция Carence.ru

Источник: Джон Кэмм, «Болезни сердца и сосудов», 2011 г.

Обзор: прием антикоагулянтов или антиагрегантов при фибрилляции предсердий неклапанного происхождения приводит к снижению риска развития инсульта

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from «Review: Antithrombotic agents prevent stroke in nonvalvular atrial fibrillation». ACP J Club 2000;132:86. Abstract of: Hart R.G., Benavente O., McBride R., Pearce L.A. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492—501, and from the accompanying Commentary by P. Pullicino.

Определить эффективность и безопасность применения антикоагулянтов и антиагрегантов для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий (ФП), не связанной с заболеваниями клапанов сердца.

База данных MEDLINE (с 1996 г. по апрель 1999 г.), прямые контакты с проблемной группой по инсультам, входящей в состав Кокрановского сотрудничества (Cochrane Collaboration Stroke Review Group) и экспертами.

Рандомизированные контролируемые испытания, в которых изучался длительный (>3 мес) прием антикоагулянтов и антиагрегантов. Критерии исключения: ФП при митральном стенозе или при искусственных клапанах сердца.

Размер выборки, продолжительность наблюдения, изучаемые препараты, тип профилактики (первичная или вторичная), клинические исходы (смерть от всех причин, частота развития всех инсультов, ишемического инсульта, внутричерепных кровоизлияний и тяжелых кровотечений иной локализации).

Критериям включения отвечали 16 испытаний (всего 9874 участников). В 10 исследованиях применяли варфарин. В среднем риск развития инсульта в течение одного года наблюдения составил около 5% в исследованиях, посвященных первичной и 12% — в исследованиях, посвященных вторичной профилактике. Все препараты снижали риск развития инсульта в большей степени, чем плацебо. В 6 испытаниях (2900 участников) прием варфарина в индивидуально подобранных дозах приводил к снижению относительного риска (СОР) на 62% при 95% доверительном интервале (ДИ) от 48 до 72%. В других 6 испытаниях (3119 участников) прием аспирина в дозах от 50 до 1300 мг/сут сопровождался СОР на 22% при 95% ДИ от 2 до 38%. В 6 испытаниях антиагрегантов (3337 участников, большинство из которых принимали аспирин) СОР равнялось 24% при 95% ДИ от 7 до 39%. Варфарин в индивидуально подобранных дозах оказался более эффективным средством для профилактики инсульта, чем аспирин (СОР=36% при 95% ДИ от 14 до 52%). На фоне приема варфарина частота развития внутричерепных кровоизлияний и тяжелых кровотечений иной локализации составила 0,3 и 0,6 % в год соотв. На фоне приема плацебо эти показатели равнялись 0,1 и 0,3% в год соотв. Сходная тенденция к росту частоты развития геморрагических осложнений отмечалась при сравнении результатов приема варфарина и аспирина, однако она отсутствовала при сравнении результатов приема аспирина и плацебо. Сравнение других препаратов (10 исследований) было малоинформативным в связи с недостаточным количеством больных, у которых отмечались изучаемые клинические исходы. Абсолютная польза каждого вмешательства зависела от исходного риска развития инсульта (типа профилактики, характеристик участников и т.д.). При сравнении варфарина и плацебо число больных, которые должны были принимать варфарин для предотвращения одного инсульта в год (ЧБНЛ), составило 37 для первичной и 12 — для вторичной профилактики. При сравнении аспирина и плацебо ЧБНЛ равнялось 67 для первичной и 40 — для вторичной профилактики. При сравнении варфарина и аспирина ЧБНЛ колебалось от 42 до 250, в зависимости от исходного риска развития инсульта. Для первичной профилактики этот показатель равнялся 21.

При фибрилляции предсердий прием антикоагулянтов или антиагрегантов приводит к более выраженному снижению риска развития инсульта, чем прием плацебо. Варфарин оказался более эффективным профилактическим средством, чем аспирин. Соотношение пользы и вреда при лечении варфарином или аспирином зависит от исходного риска развития инсульта и геморрагических осложнений у конкретного больного.

Источники финансирования: National Institute of Neurologic Disorders and Stroke.

Адрес для корреспонденции: Dr. R.G. Hart, Department of Medicine (Neurology), University of Texas Health Sciences Center, 7703 Floyd Curl Drive, San Antonio, TX 78284, USA. FAX 210-567-4659.

Прекрасно выполненный мета-анализ R.G. Hart et al. — самое крупное на данный момент исследование, посвященное первичной и вторичной профилактике инсульта при ФП, которое служит источником наиболее точной информации о влиянии варфарина и аспирина на относительный риск развития этого осложнения. Результаты данного мета-анализа свидетельствуют, что побочные эффекты варфарина (внутричерепные кровоизлияния и тяжелые кровотечения иной локализации) развиваются редко и не перевешивают пользы от его применения. Несмотря на то что у 20% лиц варфарин все же приходится отменять, его прием позволяет более эффективно снижать смертность, чем прием плацебо (СОР=26% при 95% ДИ от 4 до 43%).

Авторы подчеркивают, что при выборе метода профилактики необходимо учитывать индивидуальный риск развития инсульта. Так, аспирин не влияет на частоту развития инсультов, приводящих к инвалидности, поэтому у больных из группы высокого риска его следует назначать в самых крайних случаях. На выбор препарата может повлиять и патогенез инсульта. При ФП около 65% инсультов обусловлены кардиогенной эмболией, причем известно, что аспирин — менее эффективное средство профилактики таких инсультов, чем варфарин [1]. При назначении варфарина больным с инсультом в анамнезе, женщинам [2], а также лицам с высоким риском развития инсульта, обусловленного кардиогенной эмболией (т.е. с эхокардиографическими признаками систолической дисфункции левого желудочка), СОР увеличивается [3].

Варфарин следует назначать пожилым больным с артериальной гипертонией и ФП. Врачи часто опасаются возникновения геморрагических осложнений у таких больных, хотя, как показал данный обзор, частота указанных осложнений низка. В этих случаях риск развития инсульта не ниже, чем риск развития кровоизлияний и кровотечений. В исследованиях, которые были включены в анализ, рекомендуемый диапазон значений международного нормализованного соотношения (МНС) был очень широким (до 4,5). Поскольку примерно в 30% случаев значения МНС не попадают в рекомендуемый диапазон, для повышения эффективности и безопасности лечения целесообразно сузить диапазон МНС, выбрать единственное значение его (например 2,5) и шире использовать компьютерный расчет доз антикоагулянтов.

State University of New York at Buffalo

Buffalo, New York, USA

1. Miller V.T., Rothrock J.F., Pearce L.A., et al. Ischemic stroke in patients with atrial fibrillation: effect of aspirin according to stroke mechanism. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Neurology 1993;43:32—6.

2. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:1449—57. Erratum 1994;154:2254.

3. Echocardiographic predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a prospective study of 1066 patients from 3 clinical trials. Arch Intern Med 1998;158:1316—20.

Почти половина пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих пероральные антикоагулянты и антиагреганты, в антитромбоцитарных препаратах не нуждается

На конгрессе Американской ассоциации сердца (American Heart Association) было представлено сообщение о том, что каждый пятый из пациентов, получающих пероральные антикоагулянты, принимает антиагрегантные препараты. При этом значительная часть больных на «двойной» терапии не нуждается в антитромбоцитарных лекарственных средствах.

Доклад представил доктор Милан Гупта (Milan Gupta) из Университета МакМастера (McMaster University) в Канаде. Данные о больных были получены из регистра Профилактика инсульта и регулирование ритма при фибрилляции предсердий (Stroke Prevention and Rhythm Intervention in Atrial Fibrillation (SPRINT-AF)), созданного для оценки риска инсульта у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулятную терапию. По дизайну исследование было ретроспективным.

В данной работе был проведен анализ данных от 936 больных неклапанной фибрилляцией предсердий, последовательно включенных в реестр с декабря 2012 года по июль 2013. Пациенты наблюдались в 109 различных общественных медицинских учреждениях из 10 провинций Канады. Антикоагулянтная терапия была назначена 782 участникам (87,7%). Из получающих это лечение 53,2% принимали варфарин, а 46,8% — какие-либо из созданных позднее препаратов. Антитромбоцитарные лекарственные средства были назначены 18,2% больных, получающих пероральные антикоагулянты. При этом только у 60% из регистра, кому были назначены и антиагреганты и антикоагулянты, были показания к антитромбоцитарной терапии (атеросклероз сердечных и церебральных артерий, болезнь периферических артерий).

Данных о клинической пользе от одновременного приема антиагрегантов и антикоагулянтов в отсутствие показаний к антитромбоцитарной терапии нет. При этом одновременное назначение этих двух классов препаратов связано с повышением риска геморрагических осложнений (риск возрастает, по крайней мере, в два раза). Авторы отмечают, что тщательная оценка необходимости назначения антиагрегантных препаратов больным фибрилляцией предсердий позволит повысить безопасность лечения.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector