Амиодарон при фибрилляции предсердий

Медикаментозная терапия антиаритмическими средствами для поддержания синусового ритма у пациентов с рецидивирующей

пароксизмальной или персистирующей ФП представлена на рисунке.

При идиопатической ФП без структурных заболеваний сердца можно назначать прием пропафенона или флекаинида амбулаторным пациентам с пароксизмальной ФП, у которых синусовый ритм отмечается в момент начала лекарственной терапии. Благоприятный эффект может оказать применение соталола у амбулаторных пациентов с наличием синусового ритма, отсутствием или минимальной выраженностью заболевания сердца и предрасположенностью к пароксизмальной ФП в случае, если исходная длительность интервала Q- T менее 460 мс, уровень электролитов нормальный и отсутствуют факторы риска, ассоциированные с проаритмией. Катетерная абляция является обоснованной альтернативой медикаментозному лечению для предотвращения развития ФП у пациентов с симптоматической аритмией, у которых отсутствует или слабо выражено увеличение левого предсердия. Амиодарон следует рассматривать как препарат выбора в сохранении синусового ритма у пациентов с наличием органического заболевания сердца (дисфункция ЛЖ, ХСН, АГ и существенная гипертрофия ЛЖ, ИБС) и ФП. У больных без кардиальной патологии амиодарон следует принимать, если ФП резистентна к лечению другими ААП или при непереносимости других препаратов, что подтверждают результаты последних крупных рандомизированных исследований. В сравнительном исследовании STAF (2000) амиодарон в средней дозе 186 мг/сут был в два раза более эффективен, чем соталол или пропафенон [10]. При этом более поздний анализ результатов этого исследования выявил, что показатель стоимость/эффективность при лечении амиодароном был в 2 раза ниже за счет более низкой частоты кардиоверсий, имплантаций искусственного водителя ритма, меньшей длительности госпитализации и стоимости дополнительного обследования. В исследовании AFFERM (2002) амиодарон был самым эффективным препаратом в сохранении синусового ритма в течение одного года лечения по сравнению с препаратами I класса и соталолом. У пациентов с ФП и ХСН поддержание синусового ритма является непростой задачей. В пожилом и старческом возрасте стратегия урежения ЧЖС при сохранении ФП считается оправданной, но у пациентов трудоспособного возраста с этой аритмией, сопровождающейся выраженной симптоматикой, вероятно, предпочтительнее обеспечить нормальный ритм [2]. В нашей стране больным с ФП и ХСН может быть назначен только амиодарон, обладающий противорецидивной эффективностью, низким аритмогенным потенциалом и оказывающий по меньшей мере нейтральное влияние на прогноз при дисфункции ЛЖ [12]. Разумеется, терапия ХСН должна включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Известно, что у больных с ХСН происходит активация системы, поэтому вагусный механизм индуцирования ФП маловероятен, а назначение амиодарона патогенетически обосновано. Рекомендованы разные схемы лечения амиодароном. Как правило, препарат назначают в дозе 600−800 мг/сут в течение 1 недели; в последующие 3 недели – 400 мг/сут; через 4 недели – стремиться к снижению дозы под контролем эффективности лечения. Для максимальной безопасности необходимо использование минимальных эффективных доз (обычно 100−200 мг/сут, реже — 300−400 мг/сут). Фармакологическая кардиоверсия . Следует обратить внимание на следующие различия в Руководстве 2006 года по фармакологической кардиоверсии ФП. Для купирования ФП продолжительностью до 7 дней наиболее актуальным остается использование пропафенона. Для восстановления синусового ритма при ФП продолжительностью более 7 дней препаратом с доказанной эффективностью (т.е. препаратом выбора) из числа зарегистрированных в Украине является амиодарон. Хинидин, столь популярный ранее, отнесен в менее эффективные или менее изученные препараты, составив компанию прокаинамиду, а также дизопирамиду. Соталол с дигоксином включены в новый в сравнении с 2001 г. раздел: препараты, которые не рекомендуется применять. Рекомендуемые дозы амиодарона при фармакологической кардиоверсии у пациентов с ФП представлены в таблице.

ААП Способ применения Схема дозирования Возможные побочные эффекты
Амиодарон Перорально В стационаре: 1,2−1,8 г/сут, разделенные на несколько приемов, до достижения суммарной дозы 10 г; затем в поддерживающей дозе 200−400 мг/сут или однократно из расчета 30 мг/кг массы тела

Амбулаторно: 600−800 мг/сут, разделенные на несколько приемов, до достижения суммарной дозы 10 г; затем в поддерживающей дозе 200−400 мг/сут

Артериальная гипотензия, брадикардия, удлинение интервала torsades de pointes (редко), расстройства со стороны ЖКТ, запор, флебит (при в/в введении)
В/в или перорально 5−7 мг/кг в течение 30−60 мин; затем по 1,2−1,8 г/сут в виде непрерывного в/в введения или разделенные на несколько приемов внутрь, до достижения суммарной дозы 10 г; затем в поддерживающей дозе 200−400 мг/сут

Заключение . До настоящего времени амиодарон остается основным ААП, включенным в последние рекомендации Европейского общества кардиологов (АСС/АНА/ЕSC 2006 Guidelines) по лечению ФП. Благодаря совокупности уникальных свойств, присущих только амиодарону, обусловлена высокая эффективность этого препарата у больных с различными формами ФП.

Американские ученые провели двойное-слепое исследование Sotalol Amiodarone Atrial

Fibrillation Efficacy Trial ( SAFE — T ) для сравнения эффективности амиодарона (amiodarone), соталола ( sotalol ) и плацебо в восстановлении и сохранении синусового ритма у больных с постоянной формой ФП.

Методы и ход исследования.

В 20 центрах в 1998-2002 гг. в исследование включено 665 пациентов (99% мужчин, возраст 67,1±9,3 года) с ЭКГ-докумен­тирован­ной мерцательной аритмией длительностью, по крайней мере, 72 часа перед рандомизацией. Первоначально давность ФП более 1 года не планировалась для изучения, но в дальнейшем эти больные были включены в исследование. Критериями исключения служили: трепетание или пароксизмальная форма мерцания предсердий, тяжелая сердечная недостаточность III — IV ф.к. по NYHA , рассчитанная по креатинину скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин, противопоказания к использованию β-блокаторов и синдром удлиненного интервала QT в анамнезе.

Перед назначением основного терапевтического вмешательства или плацебо все больные получали непрямые антикоагулянты с достижением международного нормализованного отношения (МНО) 2,0-3,0 и «урежающую» терапию верапамилом, дилтиаземом и/или дигоксином с целью достижения ЧСС 60-90 в минуту.

В группу амиодарона рандомизировано 267 больных, в группу соталола – 261 пациент и в группу плацебо – 137.

Амиодарон назначался по 800 мг/сутки в первые 2 недели, по 600 мг/сутки в последующие 2 недели, затем по 300 мг/сутки в течение первого года и по 200 мг ежедневно в дальнейшем. Соталол назначался по 80 мг дважды в сутки в течение первой недели и по 160 мг дважды в сутки в дальнейшем.

Последующие визиты повторялись каждые 4 недели; во время них проводились клиническая оценка, регистрация ЭКГ, измерение МНО и уровня дигоксина в крови. Кроме этого ритм пациентов еженедельно контролировался ЭКГ.

Если синусовый ритм не восстанавливался спонтанно в течение 28 суток от момента рандомизации, всем больным выполнялась электрическая кардиоверсия (ЭК) четырьмя стандартными последовательными разрядами монофазного тока мощностью 100-200-360-360 Дж. В последний год исследования производилась ЭК двухфазным током последовательными разрядами 150-175-200 Дж.

В случае, если после электрического восстановления синусового ритма возникала ФП, предпринималась попытка повторной ЭК. Если и после этого синусовый ритм не удерживался, основное терапевтическое вмешательство прекращалось, но наблюдение за такими пациентами продолжалось в течение года. После кардиоверсии больным ежемесячно выполнялась ЭКГ. Доза препаратов уменьшалась при удлинении интервала QT более 550 мс. Если после снижения дозы интервал QT оставался таким же, терапия прекращалась.

При наличии показаний к коронарным интервенциям, имплантации искусственного водителя ритма или появлении гипотиреоза, проводились традиционные вмешательства. В случае развития тиреотоксикоза, постоянных побочных реакций, развитии желудочковой тахикардии (ЖТ) типа «пируэт», поражения легких, сердечной недостаточности, бронхоспазма исследование прекращалось.

Первичной конечной точкой считался рецидив ФП, возникший после 28 дня исследования.

Результаты.

До 28 суток после рандомизации синусовый ритм восстановился у 27,1% больных из группы амиодарона, у 24,2% пациентов из группы соталола (р=0,45) и лишь у 1 больного в группе плацебо (р

ЭК, проведенная у остальных пациентов, оказалась безуспешной в 27,7% случаев при приеме амиодарона, в 26,5% случаев при приеме соталола и у 32,1% больных, принимавших плацебо (р=0,54). Таким образом, общая частота кардиоверсии составила соответственно 79,8%, 79,9% и 68,2% (р=0,01). Большая эффективность ЭК отмечена только в подгруппе больных из группы плацебо, у которых давность ФП была менее 1 года (71% против 50% с длительностью ФП более года, р=0,04).

Среднее время возникновения первого рецидива ФП составило 487 суток в группе амиодарона, 74 дня в группе соталола (р

В группе амиодарона рецидив ФП отмечался позднее у больных без ИБС (867 суток против 569, р=0,09). Напротив, в группе соталола наблюдалась обратная тенденция (180 суток против 428 дней при ИБС, р=0,01)

Качество жизни, оцененное по шкале SF-36, было значительно выше при сохранении синусового ритма, чем при наличии ФП.

ЧСС, как в покое, так и при физической нагрузке, через год наблюдения была ниже, а продолжительность выполнения нагрузки на беговой дорожке выше у больных с синусовым ритмом, нежели с ФП (р

Существенных различий в частоте побочных явлений между группами не отмечено, за исключением более частого развития малых кровотечений в группе амиодарона (8,33 случая на 100 пациентов в год против 6,37 в группе соталола и 6,71 в группе плацебо, р

Уровень смертности (общей и внезапной) между группами достоверно не различался. В целом в группе вмешательства он составил 4,36 на 100 человеко-лет, в контроле – 2,84 (р=0,13).

Выводы.

Амиодарон и соталол одинаково эффективны для восстановления синусового ритма у больных с ФП и значительно превосходят плацебо. При этом прием лекарственных препаратов увеличивает эффективность ЭК.

Амиодарон оказался лучшим препаратом для сохранения синусового ритма. Однако у больных с ИБС амиодарон и соталол были одинаково полезны.

Пациенты с синусовым ритмом имели лучшие качество жизни и толерантность к физической нагрузке.

Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979)

I. Блокаторы «быстрых» Na + каналов (мембраностабилизаторы)
А. Хинидин, аймалин, дизопирамид
В. Лидокаин, мексилетин, тримекаин, дифенин
С. Этацизин, Ритмонорм (пропафенон), аллапинин

II. Блокаторы β-адреноэргических рецепторов
Атенолол, метопролол

III. Блокаторы K + каналов
Амиодарон, d, l-соталол, ибутилид, дофетилид, азимилид

IV. Блокаторы «медленных» Ca 2+ каналов
Верапамил, дилтиазем

Мерцательная аритмия. Принципы лечения
Американская Ассоциация Сердца и Европейское Кардиологическое общество (2006) рекомендуют использовать в первую очередь препараты с доказанной эффективностью: амиодарон, пропафенон, и хинидин*
Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Европейского Кардиологического общества (2006) препараты класса 1С являются первой линией средств лечения мерцания предсердий при отсутствии органического поражения сердца
В России из этой группы чаще применяют пропафенон 150 мг х 3-4 р/д, этацизин 25-50 мг х 3-4 р/д и аллапинин 25 мг х 3-4 р/д
У больных с органическим поражением сердца — амиодарон (III класс ААП)

* Эксперты считают неэффективным соталол. Аллопенин и этацизин не изучались в крупных рандомизированных исследованиях!

Пропафенон (Ритмонорм) — препарат для пациентов без органических поражений сердца!

Что такое органические поражения сердца?
1. Фракция выброса (ФР) менее 35%
2. Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1,4 мм
Состояние после ИМ, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к назначению пропафенона, если не приводят к указанным выше изменениям!

Показания к назначению антиаритмиков I класса
1. Купирование пароксизма тахикардии
2. Купирование и профилактика жизнеопасных аритмий в случае неэффективности других препаратов
3. Профилактика плохо переносимых аритмий у больных с благоприятным прогнозом

Рациональная антиаритмическая терапия ФП

Идиопатическая фибрилляция предсердий ИБС без структурных изменений и дисфункции ЛЖ Артериальная гипертензия ХСН (постинф. кардиосклероз, дисфункция ЛЖ)
ГЛЖ > 1,4см Нет ГЛЖ
Препараты 1-го ряда
I С и I А класс
Пропафенон
Этацизин
Аллапинин
Хинидин
III класс
Амиодарон
Соталол
III класс
Амиодарон
I С и I А класс
Пропафенон
Этацизин
Хинидин
III класс
Амиодарон
Дофетилид
Препараты 2-го ряда
III класс
Амиодарон
Соталол
I C и I A класс
Пропафенон
Этацизин
Хинидин
нет III класс
Амиодарон
Соталол
нет

Эффекты пропафенона (Ритмонорма)

  • Ритмонорм блокирует натриевые каналы
  • Ритмонорм оказывает прямое мембраностабилизирующее действие на кардиомиоциты
  • Замедляет прохождение импульса в С-А и А-В узле, в предсердиях, желудочках и дополнительных проводящих путях
  • Обладает бета-адреноблокирующей активностью, свойствами IV класс (блокада «медленных» Ca2+-каналов)

    Эффекты Ритмонорма для сердца пациента

    Единственный антиаритмический препарат IС класса с бета-адреноблокирующей активностью (1/40 активности пропранолола).
    1. Ритмонорм, восстанавливает синусовый ритм, благодаря:

    • Блокаде натриевых каналов (угнетение re-entry механизма — механизма развития фибрилляции и трепетания предсердий).
    • Прямому мембраностабилизирующему действию на кардиомиоциты.

    2. Ритмонорм препятствует рецидивированию аритмии:

    • Замедляет прохождение импульса в синоатриальном узле, предсердиях и атриовентрикулярном узле, волокнах Пуркинье.
    • Угнетает проведение по дополнительным путям в ретроградном и антеградном направлениях.
    • Повышает порог возбуждения желудочков.

    3. Ритмонорм обеспечивает контроль эффекта: Короткий период полувыведения позволяет легко управлять лечением. Начало действия ч/з 1 час; максимум эффекта — ч/з 2-3 часа; продолжительность — 8-12 часов.

    Терапия Ритмонорма, в отличие от амиодарона, эффективна у 92% пациентов при купировании фибрилляции предсердий

    Восстановление синусового ритма при лечении Ритмонормом и Амиодароном, n=48

    При купировании фибрилляции предсердий терапия Ритмонормом эффективна у 76% пациентов

    Восстановление синусового ритма на фоне приема пропафенона в зависимости от времени

    Пропафенон высокоэффективен в отношении редких пароксизмов фибрилляции предсердий

    Купирование редких пароксизмов фибрилляции предсердий — «таблетка Ритмонорма в кармане»

    Высокая эффективность Ритмонорма при купировании редких пароксизмов фибрилляции предсердий. У 94% пациентов восстановление синусового ритма в течение 2-х часов.

    Удобство приема. Возможность самостоятельного купирования пароксизма — Доза Ритмонорма — 600 мг (4 таблетки) однократно при весе > 70 кг или 450 мг при весе Безопасность применения (проаритмии — 1%).

    Кому подходит «таблетка Ритмонорма в кармане»:

    Подходит: Не подходит:
  • Продолжительность эпизода ФП менее 48 часов
  • ЧСС > 70/мин
  • АД систолическое > 100 мм Hg
  • Хорошая переносимость ФП (нет одышки, обмороков)
  • Частота приступов 12 в год
  • QRS>120 мс
  • PQ Alboni P. et al., NEMJ, 2004, 351: 2384-91

    Ритмонорм (пропафенон) Антиаритмический эффект сохраняется в течение длительного времени

    Антиаритмический эффект Ритмонорма через 4 недели после восстановления синусового ритма

    Ритмонорм (пропафенон)

    Показания Противопоказания
  • Желудочковые аритмии
  • Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии
  • Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии по типу re-entry с вовлечением АВ узла или дополнительных путей проведения, когда др. терапия не эффективна или противопоказана
  • Повышенная чувствительность
  • ХСН
  • Кардиогенный шок
  • Выраженная брадикардия
  • ФВ Kochiadakis G et al. Chest, 2004; 125 (2): 377-383

    Побочные явления при приеме пропафенона

    Побочное явление Частота развития
    Головокружение 11,9 %
    Тошнота\рвота 10,0 %
    Нарушение вкусовых ощущений 7,8 %
    Усиление аритмии 5,3 %
    Отмена из-за побочных эффектов 4,1%

    Ритмонорм (пропафенон) обеспечивает:

  • Быстрое восстановление синусового ритма
  • Длительную защиту от повторных случаев аритмии
  • Хорошую переносимость терапии

    Читайте также
    1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
    Загрузка...
    Adblock
    detector