Аберрантное проведение при фибрилляции предсердий

Дифференциальный диагноз между сокращениями с аберрантной проводимостью желудочков и эктопическими желудочковыми сокращениями приведен в следующей таблице:

Вероятная аберрантная проводимость желудочков Вероятное эктопическое сокращение желудочков
Комплекс QRS с формой блокады правой ножки Комплекс QRS с формой блокады левой ножки
Блокада правой ножки с трехфазной (rsR) конфигурацией желудочкового комплекса в V1 Блокада правой ножки с моно- или бифазной (R, qR) конфигурацией желудочкового комплекса в Vi
Направления начальной части желудоч­кового комплекса и остальных (основных) желудочковых комплексов одинаковы Направление начальной части же­лудочкового комплекса различно от направления остальных (основных) желудочковых комплексов
Переменная форма и ширина комплекса QRS при отдельных аберрантных сокращениях является выражением различной степени блокады правой ножки Форма комплекса QRS не изменяется при отдельных эктопичес­ких сокращениях
Ширина комплекса QRS менее 0,12 се­кунды Ширина комплекса QRS более 0,14 секунды и сильно повышенная амплитуда QRS
Наличие сегмента S—Т и отрицательной волны Т в V1, V2, V3 отведениях как при блокаде правой ножки Отсутствие сегмента S—Т комплекс QRS переходит непосредственно в волну Т
Наличие предсердной активности и зако­номерной связи предсердно-желудоч­ковых комплексов. Постоянный интер­вал R—R отдельных аберрантных сок­ращений Отсутствие закономерной связи пред­сердно-желудочковых комплексов Налицо атриовентрикулярная дис­социация
Отсутствует фиксированная связь с предшествующим сокращением Наличие фиксированной связи с предшествующим сокращением
Последовательность предшествующих ин­тервалов R—R — длинный—короткий — при мерцательной аритмии Последовательность предшествующих интервалов R—R короткий — длинный при мерцательной аритмии
Отсутствие продолжительной паузы после аберрантного сокращения После эктопического сокращения следует продолжительная пауза, которая может быть полной или неполной
Учащенная сердечная деятельность Замедленная сердечная деятельность
Нормальная QRS конфигурация первых нескольких сокращений приступа тахикардии Первые сокращения имеют патологические комплексы QRS. одинаковые с остальными комплексами приступа тахикардии
Отсутствуют комбинированные систолы и сокращения с желудочковым захватом Наличие комбинированных систол и сокращений с желудочковым захва­том во время приступа тахикардии
Критерии парасистолии отрицательны Положительные критерии желудочковых парасистол
Аберрация в виде бигеминии наблюдается как исключение Проявление в виде бигеминии
Аберрантные комплексы, появляющиеся парами, имеют различные интервалы R—R Групповые желудочковые экстрасистолы, появляющиеся парами, имеют одинаковый интервал R—R

«Нарушения ритма сердца», Л. Томов

Аритмии сердца представляют собой нарушения частоты, ритмичности и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия ) и т.д.
Тахикардия – три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.

Пароксизм – тахикардия с четко определяемыми началом и концом.

Устойчивая тахикардия – тахикардия продолжающаяся более 30 секунд.

Брадикардия – три и более сердечных цикла с частотой менее 60 в минуту.

Этиология и патогенез
Остро возникшие нарушения ритма и проводимости сердца аритмии могут осложнять течение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы: ИБС (включая инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз), гипертонической болезни, ревматических пороков сердца, гипертрофической, дилатационной и токсической кардиомиопатий, пролапса митрального клапана и др. Иногда нарушения ритма сердца развиваются вследствие существования врожденных аномалий проводящей системы сердца (дополнительные атриовентрикулярные соединения у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта – WPW, двойные пути проведения в АВ соединении у больных с реципрокной АВ узловой тахикардией).

Причиной развития аритмий могут быть врожденные и приобретенные нарушения процесса реполяризации миокарда желудочков сердца, так называемые синдромы удлиненного интервала Q – T (синдромы Джервелла-Ланга-Нильсена, синдром Романо-Уорда, синдром Бругада). Аритмии нередко возникают на фоне расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их появление может провоцироваться приемом лекарственных средств – сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (антиаритмических препаратов — хинидина, амиодарона, соталола; некоторых антигистаминных средств – в частности, терфенадина – см. приложение N 3), а также приемом алкоголя, наркотиков и галлюциногенов (кокаин, амфетамины и т.д.) или избыточным употреблением кофеинсодержащих напитков.

Электрофизиологические механизмы нарушений ритма
В основе возникновения нарушений ритма сердца могут лежать любые электрофизиологические механизмы, включая нарушения автоматизма (ускоренный нормальный автоматизм, патологический автоматизм), циркуляцию волны возбуждения (микро и макро re-entry) как в анатомически обусловленных структурах миокарда (трепетание предсердий, синдром WPW, двойные пути проведения в АВ соединении, некоторые варианты желудочковой тахикардии), так и в функционально обусловленных структурах миокарда (фибрилляция предсердий, некоторые виды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков), триггерную активность в виде ранних и поздних постдеполяризации (torsades de pointes, экстрасистолия).

Клиническая картина, классификация и диагностические критерии
На догоспитальном этапе целесообразно разделить все нарушения ритма и проводимости на требующие проведения неотложной терапии и не требующие.

1. Утилитарная классификация нарушений ритма.

Нарушения ритма и проводимости, требующие проведения неотложной терапии

Нарушения ритма и проводимости, не требующие проведения неотложной терапии

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

-Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия.

-Пароксизмальная реципрокная АВ тахикардия с участием дополнительных предсердно-желудочковых соединений (синдром WPW и другие варианты синдромов преждевременного возбуждения желудочков).

— Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

длительностью менее 48 часов вне зависимости от наличия признаков острой левожелудочковой недостаточности или ишемии миокарда

-Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

длительностью более 48 часов, сопровождающаяся тахисистолией желудочоков и клинической картиной острой левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ).

— Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ).

— Постоянная форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ).

-Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью менее 48 часов.

— Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 часов, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ).

— Синусовая тахикардия.

— Наджелудочковая (в т. ч. предсердная) экстрасистолия.

-Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 часов, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ).

-Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ).

-Постоянная форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ).

-Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 часов, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и клинической картиной острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ).

Тема : ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

Исполнитель Белоусова Любовь Викторовна.

Руководитель д.м.н. Коряков А. И.

Фибрилляция предсердий ( мерцательная аритмия) — нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, причём продолжительность сердечных циклов значительно колеблется и носит случайный характер.

В зависимости от частоты сокращений желудочков сердца выделяют тахисистолическую(более 100 сокращений в одну мин.) и брадисистолическую(менее 60 сокращений в одну мин.)

. Фибрилляция предсердий(ФП) бывает в виде двух основных форм. Это временная или пароксизмальная и постоянная или хроническая формы

Фибрилляция предсердий относится к распространённым формам нарушений сердечного ритма. Чаще всего она наблюдается у больных с ИБС, митральных пороках сердца, тиреотоксикозе.Алкоголизм в России последних десятилетий является частой причиной развития фибрилляции предсердий. Фибрилляцию предсердий также могут вызывать миокардиты, кардиомиопатии, Известны случаи возникновения ФП при травмах сердца,токсикоинфекциях и интоксикациях. Нередко ФП сочетается с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта.

В последние годы представления о патогенезе ФП и трепетании предсердий претерпели значительные изменения. Классические представления о ФП как о множестве эктопических очагов автоматизма, распределённых по предсердиям и генерирующих импульсы в асинхронном режиме с частотой400-600 импульсов в минуту, и о трепетании предсердий как одном или нескольких

эктопических очагах были дополнены результатами новых электрофизиологических исследований.

В современной аритмологии доминирует концепция re-entry как основы большинства клинических тахиаритмий. При этом обычно re-entry описывается как постоянная циркуляция возбуждения вокруг центрального участка пониженного проведения( таким участком может быть анатомическое образование или электрофизиологическая негомогенность миокарда.)

Клиническая картина крайне вариабельна.Жалобы больных и объективные проявления определяются индивидуальными особенностями больного и степенью сохранения функциональных возможностей желудочков сердца, главным образом левого. Часть больных не замечает ФП, другие испытывают неопределённые неприятные ощущения в области сердца, но чаще всего больные отмечают внезапное появление сердцебиения,. Если частота сердечных сокращений желудочков очень высока, то наблюдается резкая слабость, головокружение,полуобморочное состояние и даже кратковременный обморок.

Единственный патогномоничный симптом ФП – полная неупорядоченность пульса исердечных сокращений.Также непостоянна и громкость тонов сердца: чем короче диастола, тем громче следующий за ней первый тон. При повторных измерениях АД отмечается непостоянство систолического давления. Часто, особенно при тахисистолической форме мерцательной аритмии, отмечают дефицит пульса.

Холтеровское мониторирование – круглосуточная регистрация ЭКГ при обычном режиме жизнедеятельности пациента.

В связи с отсутствием возбуждения предсердий как целого на ЭКГ при ФП не определяется зубец Р, а регистрируются только предсердные волны f, связанные с возбуждением отдельных мышечных волокон предсердий. Эти волны отличаются нерегулярностью, различной формой и амплитудой .Из-за волн мерцания на ЭКГ отсутствует изоэлектрическая линия., а регистрируется лишь волнообразная кривая с колебаниями около изолинии большей или меньшей амплитуды.

Различают крупно-,средне- и мелковолнистую формы мерцания предсердий.

1.При крупноволнистой форме МА волны f крупные, сравнительно большой амплитуды( больше 1 мм),частота их составляет 350-450 в мин .Эта форма наблюдается обычно у больных с гипертрофией предсердий, чаще левого. Она характерна для митрального стеноза. Изредка крупноволнистая форма определятся у больных с лёгочным сердцем. По мере прогрессирования заболевания и развития дистрофии и дилатации предсердий амплитуда предсердных волн постепенно уменьшается.

2.Средневолнистая форма МА характеризуется волнами f меньшей амплитуды и частотой 450-550 в мин.Эта форма часто наблюдается у больных митральным стенозом при развитии дилатации левого предсердия, лёгочным сердцем, атеросклеротическим кардиосклерозом в сочетании с гипертонической болезнью т. д.

3. При мелковолнистой форме МА амплитуда предсердных волн очень мала , иногда они вообще не видны на ЭКГ. В таких случаях диагноз МА ставят по отсутствию зубцов Р и аритмии сокращения желудочков. При этой форме частота составляет 550-700 в мин.Эта форма наблюдается у больных атеросклеротическим кардиосклерозом, при инфаркте миокарда ,тиреотоксикозе, миокардитах и т. д.

Возбуждение желудочков при МА происходит беспорядочно -наблюдается аритмия их сокращений с различным расстоянием между комплексами QRS

Аритмичность сокращения желудочков лучше всего видна при нормальной частоте ритма. Возбуждение происходит по внутрижелудочковой проводящей системе обычным путём, поэтому желудочковые комплексы QRS не изменены. Реже наблюдаются аберрантные комплексы за счёт функциональной блокады одной из ножек пучка Гиса или частичной рефрактерности AB –узла .При МА может отмечаться электрическая альтернация, что приводит к некоторым отличиям комплексов QRS, регистрируемых в одном и том же

отведении. Сегмент ST и зубец Т могут быть не изменены.Может наблюдаться наслаивание на них предсердных волн f, что вызывает их некоторую деформацию .Вследствие тахикардии может снижаться сегмент ST и появляться сниженный, сглаже

нный, двухфазный и отрицательный зубец Т.

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

У каждого больного с ФП должен обсуждаться вопрос о возможности восстановления синусового ритма, учитывая неблагоприятные изменения гемодинамики и тромбоэмболические осложнения .Кроме неотложных состояний, у больных с ФП медикаментозное лечение является первой линией терапии.

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт ,что сердечные гликозиды не обладают свойствами стабилизации предсердий и купирования ФП(Falk R. 1987), поэтому они, также как верапамил и b-адреноблокаторы, используются для урежения числа сердечных сокращений.

Для купирования и профилактики ФП используются 7 основных лекарственных препаратов: хинидин,новокаинамид и дизопирамид из 1А, флекаинид и пропафенон из1С класса и 2 препарата 3 класса: соталол и амиодарон. По антиаритмической эффективности эти препараты мало различаются.При выборе антиаритмического препарата для купирования ФП необходимо учитывать состояние мокарда,проводящей системы, аритмогенные и побочные эффекты препаратов

Для фармакологической кардиоверсии используют след.антиаритмики:

  • Амиодарон 5-7мг/кг-в\в инфузия за 30-60 мин.
  • Ибутилид 1 мг-в/в за 10 мин.( при необходимости повторное введение 1 мг)
  • Новокаинамид 1-1,5 г –в/в инфузия со скоростью 30-50 мг в мин.
  • Пропафенон1,5- 2 мг/кг –в/в введение за 10-20- мин.
  • Флекаинид 1,5-3мг/ кг- в/в введениеза 10-20 мин.

Кроме того ,необходимо помнить о проаритмических эффектах антиаритмических препаратов.

При применении препаратов 1А класса-хинидина, новокаинамида и дизопирамида, необходимо учитывать их ваголитический эффект и улучшение атриовентрикулярной проводимости, что может увеличить тахисистолию желудочков при ФП. Ускорение АВ проведения может наступить и при применении флекаинида и пропафенона, которые могут уменьшить количество возбуждений в предсердиях, что чаще наблюдается при трепетании предсердий и возникает АВ проведение 1: 1 Препараты1С и1 А классов могут вызвать истинную монотопную желудочковую тахикардию. Возможным проаритмическим эффектом препаратов 1А и 3 классов., удлиняющих интервал QT, является полиморфная желудочковая тахикардия,. в т.ч. двунаправленная, типа «пируэт». Наибольший риск для таких проаритмий представляют больные с гипертрофией и дисфункцией левого желудочка, гипокалиемией и предшествующим удлинением ин тервала QT.

Первые мероприятия при приступе ФП зависят от тяжести приступа и от основного заболевания. Во всех случаях пароксизмальной ФП при нарастании сердечной недостаточности или падении АДс менее 90 мм рт.ст.показана электрокардиоверсия, а при невозможности её проведения вводят дигоксин.

В остальных случаях лечение начинают с замедления АВ проводимости с помощью b-адреноблокаторов, верапамила или дигоксина. Затем, если приступ не проходит, назначают собственно купирующий препарат.При ИБС препаратом выбора может быть соталол, а при неэффективности его – кордарон. От препаратов 1А и 1С классов при ИБСследует воздержаться

Большинство препаратов не может быть использовано у больных с сердечной недостаточностью из-за их отрицательного инотропного действия. Предпочтение отдаётся кордарону. При умеренной сердечной недостаточности можно назначать соталол, т. к. его отрицательное инотропное действие небольшое.

У больных с синдромом WPW противопоказаны дигиталис, верапамил и b-адреноблокаторы, которые замедляют АВ проведение, а первые два препарата могут увеличить проведение по дополнительному пути, что увеличит тахисистолию желудочков. Средством выбора может быть новокаинамид, соталол и амиодарон, а при тяжёлой тахикардии и появлении сердечной недостаточности- электрокардиоверсия.

Опасно использование антиаритмических препаратов при синдроме ССУ из-за угнетения синусового узла и послетахикардиальной асистолии .У больных СССУ и пароксизмами ФП(синдром бради- тахикардии)имеются расширенные показания для имплантации электрокардиостимулятора(ЭКС). Постоянная ЭКС показана таким больным как для лечения симптоматической брадиаритмии,так и для безопасного проведения профилактической и купирующей антиаритмической терапии.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector