При возбуждении желудочков на экг образуется

Электрокардиография это регистрация электрической активности мышцы сердца, возникающей в результате ее возбуждения. Впервые запись электрокардиограммы произвел в 1903 г. с помощью струнного гальванометра голландский физиолог Эйнтховен. Он же первым в 1906 г. использовал этот метод для диагностики. Электрокардиограф состоит из усилителя биопотенциалов и регистрирующего устройства. При электрокардиографии регистрируется разность потенциалов, возникающая между различными точками тела в результате возбуждения сердца.

Регистрация ЭКГ осуществляется с помощью биполярных и униполярных отведений. При биполярных оба электрода являются активными, т.е. регистрируется разность потенциалов между ними. При униполярных отведениях регистрируется разность потенциалов между активным электродом и индифферентным, имеющим нулевой потенциал. Его образуют другие электроды, соединенные вместе. Биполярными являются стандартные отведения, предложенные Эйнтховеном, а униполярными усиленные отведения от конечностей. Стандартных отведений три: I-е отведение — правая и левая рука, II-е правая рука и левая нога, III-е — левая рука и левая нога. При усиленных отведениях регистрируется разность потенциалов между активным электродом на одной из конечности и индифферентным, образованным электродами на двух других конечностях. При отведении aVR активный электрод находится на правой руке, aVL — на левой, a aVF — левой ноге. Усиленные отведения служат для получения большей амплитуды элементов электрокардиограммы. Отведения от конечностей дают фронтальную проекцию распространения возбуждения. Его горизонтальную проекцию отражают грудные униполярные отведения по Вильсону. Таких отведений шесть: V1 — четвертое межреберье у правого края грудины, V2 — четвертое межреберье у левого края грудины, V3 — точка между V2 и V4, V4 — в пятом межреберье по среднеключичной линии, V5 — на передней подмышечной линии, V6 — средней подмышечной линии.

Электрокардиограммой называется периодическая кривая, отражающая распространение возбуждения по миокарду. При стандартных отведениях она имеет следующий вид (рис.). На ЭКГ выделяют положительные и отрицательные зубцы P, Q, R, S, T, а также сегменты и интервалы. Направление зубцов определяют относительно изоэлектричской линии, при этом положительные направлены вверх. Сегментами называются расстояния между двумя зубцами. Например сегмент PQ это промежуток между концом зубца Р и началом зубца Q. Интервалы включают 1 зубец и следующий за ним сегмент. Поэтому интервал PQ это расстояние от начала зубца P и до начала зубца Q. Зубец Р называется предсердным. Он отражает распространение возбуждения по обоим предсердиям. Его длительность 0,05-0,1 сек., а амплитуда до 0,25 мВ. Сегмент PQ свидетельствует о полном охвате обоих предсердий возбуждением, а также его распространении на атриовентрикулярный узел и пучок Гиса. Общая длительность интервала PQ 0,12-0,18 сек. Комплекс QRST называют желудочковым. Зубец Q отражает возбуждение сосочковых мышц. R — распространение возбуждения по желудочкам, а S полный охват возбуждением обоих желудочков. Поэтому комплекс зубцов QRS называется электрической систолой желудочков. Его продолжительность 0,06-0,09 сек, а амплитуда зубца R 1-1,5 мВ. Амплитуда зубца Q не должна превышать 1/4 R, а его длительность быть не более 0,03 сек. Величина и продолжительность зубца S не измеряются. Сегмент ST указывает на полный охват возбуждением миокарда желудочков. Зубец Т соответствует фазе реполяризации желудочков. Его амплитуда 0,05 — 0,25 мВ, а длительность 0,16-0,24 сек.

Теоретической основой электрокардиографии является дипольная теория. Согласно ей каждое волокно миокарда является переменным электрическим диполем (рис.). Т.е. его возбужденный конец заряжен отрицательно, а невозбужденный положительно. Параметры этого диполя характеризуются направлением и величиной. Они изображаются стрелкой — вектором. Вектор, направлен от минуса к плюсу, а его длина отражает величину разности потенциалов в диполе. Между возбужденным и невозбужденным участками диполя возникает градиент напряжения величиной 120 мВ. Он соответствует амплитуде потенциала действия. Так как миокард является функциональным синцитием, в каждый момент возбуждения сердца отдельные векторы суммируются и образуют интегральный вектор. Причем 90% векторов взаимно нейтрализуются. Исходя из этого в основе регистрации ЭКГ лежат следующие принципы:

1. Общее электрическое поле сердца возникает в результате сложения полей всех мышечных волокон.

2. Каждое возбужденное волокно является диполем, параметры которого, т.е. направление и величину можно отразить вектором.

3. В каждый момент времени векторы суммируются и формируется интегральный вектор. За счет него возникает разность потенциалов между различными точками тела.

Направление и величина интегрального вектора определяются моментом возбуждения сердца. Когда начинается возбуждение миокарда предсердий вектор направлен сверху вниз к верхушке сердца (от — к + рис.). Формируется зубец Р. В момент возбуждения всей мускулатуры предсердий разность потенциалов в них исчезает. Формируется сегмент PQ. В начале возбуждения миокарда межжелудочковой перегородки вновь возникает интегральный вектор, но уже направленный вверх, к основанию сердца. На ЭКГ появляется отрицательный зубец Q. При возбуждении большей части миокарда желудочков, вектор вновь меняет свое направление к верхушке сердца. Возникает зубец R. Последним возбуждается участок миокарда в области основания левого желудочка. Вектор будет направлен вверх, вправо и назад. Формируется отрицательный зубец S. Когда возбуждение полностью охватывает миокард обоих желудочков разность потенциалов в них и вектор временно исчезают. На ЭКГ появляется сегмент ST. После этого начинается реполяризация миокарда желудочков. Поэтому вектор принимает положение вниз и влево. Формируется зубец Т.

Электрокардиография имеет исключительное значение для клинической кардиологии. Ритмичность сердечных сокращений определяют по интервалам R-R. Если расстояние между всеми зубцами R одинаково ритм правильный. Частоту сердечных сокращений на ЭКГ измеряют по формуле:

ЧСС = —— , где R -R длительность интервала в секундах.

Положение электрической оси сердца (ЭОС), определяют графически или визуально. Электрическая ось сердца совпадает с осью того отведения, при котором сумма зубцов комплекса QRS, имеющих положительный и отрицательный знак максимальна. Если ось отведения перпендикулярна электрической оси сердца, сумма положительного зубца R и отрицательного S равна 0.

Источник возбуждения в сердце определяется по последовательности зубцов Р и комплексов QRS. В норме в I и II стандартном отведениях положительный зубец P, предшествующий комплексу QRS. Если возникает патологический источник возбуждения в нижних отделах предсердий, то возбуждение распространяется в обратном направлении снизу вверх. На ЭКГ во II и III стандартных отведениях появляются отрицательные зубцы Р, предшествующие QRS.

Функцию проводимости оценивают по длительности зубца Р, интервала PQ и общей продолжительности комплекса QRS. Увеличение длительности этих зубцов и интервалов свидетельствует о замедлении проведения в соответствующих отделах сердца.

Дипольная теория послужила основой создания метода векторкардиографии. Если принять за основу предположение, что интегральный вектор во время одиночного цикла возбуждения исходит из одной точки, то конец этого вектора будет двигаться в пространстве, описывая векторную петлю. Эта векторная петля образуется на экране специального осциллоскопа кривую состоящую из 3-х петель. Петля P отражает распространение возбуждения по предсердиям, петля QRS по желудочковая, а Т — восстановление желудочков. Анализ ВКГ производят путем определения длины, ширины петель или их площади.

Эхокардиография

Эхокардиография (ЭхоКГ) это исследование сердца с помощью ультразвуковых колебаний, отраженных от его различных структур. С помощью ЭхоКГ можно исследовать структуру и работу клапанов, сокращения камер сердца, движение крови по ним. При эхокардиографии на область проекции сердца помещается датчик. В нем имеется пъезокристалл источник ультразвука и кристалл приемник отраженных ультразвуковых волн. Сигналы от последнего поступают на усилитель, преобразуются в изображение на экране монитора.

Классическое преждевременное возбуждение типа ВПУ обычно может быть легко диагностировано с помощью поверхпостной ЭКГ, которая помогает отличить этот тип нарушения от преждевременного возбуждения с коротким интервалом Р—R. В противоположность этому не всегда легко отличить с помощью поверхностной ЭКГ преждевременное возбуждение типа ВПУ от преждевременного возбуждения, вызванного волокнами Махейма. При нарушении типа ВПУ поверхностная ЭКГ и ВКГ часто позволяют предположить область раннего предвозбуждения эпикарда, возможное анатомическое расположение дополнительного пучка, а иногда и число существующих пучков.

Однако чтобы определить, является ли дополнительный пучок функциональным, проведение по нему только антеградным или также и ретроградным, следует применять и другие электрофизиологические методы. В данном руководстве рассматриваются в основном поверхностная ЭКГ и ВКГ в диагностике различных типов преждевременного возбуждения.

Конфигурация зубца Р и петли Р видоизменяется только в исключительных случаях. Если волна б начинается до окончания активации предсердий, петля Р не является закрытой, как это бывает в норме, и появляется вектор Е—0. Это затрудняет идентификацию и ориентацию первых миллисекунд волны сигма. Часто имеют место приступы фибрилляции предсердий, обычно пароксизмальные.
При классических формах синдрома ВПУ интервал Р—R короткий (от 0,08 до 0,11 с). В определенных ситуациях могут наблюдаться интервалы >0,12 с.

Такое удлинение комплекса QRS происходит за счет сокращения интервала Р—R, потому что интервал Р—S обычно такой же, как и в комплексах без преждевременного возбуждения.

Конфигурация QRS в различных отведениях поверхностной ЭКГ зависит от того, какая часть эпикарда возбуждается первой. Вектор начала желудочковой деполяризации зарождается в зоне эпикарда, который возбуждается первым и предполагает то или иное направление, зависящее от ситуации в этой зоне, и соответственно создает различную электрокардиографическую конфигурацию. Такая зависимость представляет собой не только академический интерес, но и имеет значение для дифференциальной диагностики и выбора лечения (операция или зондирование по поводу аритмий, не поддающихся консервативному лечению). Следует добавить, что благодаря новым антиаритмическим препаратам (например, амиодарон, пропафенон и т. д.) число тахиаритмий, резистентных к терапевтическому воздействию, заметно снизилось.

Конфигурация комплекса и петли QRS. Сорок лет тому назад F. F. Rosenbaum и сотр. описали два типа конфигурации комплекса QRS при преждевременном возбуждении типа ВПУ, которые зависят от того, является ли конфигурация V1—V2 в основном положительная (единичные зубцы R или RS)—тип А или отрицательная (зубцы QS или rS)—тип Б. Авторы не указали ни полярности б волны, которая возникает во фронтальной плоскости, ни топографическое значение классификации, хотя в целом считается, что при типе А синдрома ВПУ преждевременное возбуждение начинается в задних отделах сердца, а при типе Б — в переднебоковой стенке правого желудочка. Такая классификация с небольшими вариациями применялась до самого последнего времени.

Недавно проведенные исследования, в которых проводилось сопоставление поверхностной ЭКГ и ВКГ и эпикардиалъное картирование, показали необходимость изучения полярности б волны для определения области возникновения раннего возбуждения эпикарда желудочков. Вектор первых 20 мс на ЭКГ (первый вектор б волны, который может быть измерен по ЭКГ) располагается в различных точках во фронтальной плоскости (в горизонтальной плоскости он почти всегда направлен вперед) в зависимости от того, где возникает первым возбуждение эпикарда желудочков. Соответственно преждевременное возбуждение может быть разделено на три типа.

Иногда поверхностная ЭКГ не позволяет диагностировать данный вид нарушений, особенно тогда, когда по полярности сигма волны в различных отведениях врач пытается определить область преждевременного возбуждения эпикарда желудочков. Это может происходить в том случае, если:

а) возникновение сигма волны скрыто конечной частью зубца Р;
б) существование двух или нескольких, дополнительных: пучков;
в) взаимосвязь изменений полярности зубца Р с изменениями частоты сердечных сокращений.

Поэтому следует помнить, что не всегда легко распознать с помощью поверхностной ЭКГ область раннего предвозбуждения эпикарда. В некоторых случаях ВКГ очень полезна для определения направления вектора в периые 20 мс.

Нормальное возбуждение желудочков — это сложное явление, зависящее от взаимодействия между физиологией и анатомией специализированной проводящей системы желудочков и миокардом желудочков. В результате этих совместных действий образуется нормальный многофазный комплекс QRS.

Возбуждение желудочков — результат двух непрерывных явлений, перекрывающих друг друга: эндокардиальной и траyсмуральной активаций. Активация эндокарда определяется анатомическим распределением и физиологией системы Гиса-Пуркинье. Широко рассредоточенное разветвление этой древовидной (фрактальной) системы и быстрое проведение импульсов в ее пределах приводит к практически одновременной (в течение нескольких миллисекунд) активации многих участков эндокарда и деполяризации, в первую очередь эндокардиальных поверхностей обоих желудочков.

Самое раннее возбуждение начинается в трех участках: (1) в передней парасептальной стенке ЛЖ; (2) в задней парасептальной стенке ЛЖ; (3) в центральной области левой стороны МЖП, Лги места приблизительно соответствуют участкам выхода трех ветвей левой ножки пучка Гиса (вероятно, имеются в виду передняя, задняя и срединная ветви). Волновые фронты распространяются от этих участков в направлении вперед и вниз, а затем вверх, возбуждая переднюю и боковую стенки ЛЖ. Заднебазальные области ЛЖ возбуждаются последними.
Возбуждение МЖП начинается в средней трети левой стороны и распространяется через МЖП слева направо и от верхушки к основанию.

Возбуждение ПЖ начинается вблизи точки выхода правой ножки пучка Гиса (ПНИГ) у основания переднем папиллярной мышцы и распространяется к свободной стенке. Последними в этот процесс вовлекаются легочный конус и заднебазальные области. Таким образом, в обоих желудочках обычный путь активации эндокарда начинается на поверхностях МЖП и распространяется вниз через свободные стенки к задним и базальным областям, от верхушки к основанию.

Кроме того, фронты возбуждения смещаются от эндокарда к эпикарду. Возбуждение эндокарда начинается в местах соединения волокон Пуркипье и миокарда желудочков и продвигается к эпикарду под наклоном, передаваясь от одной мышечной клетки к другой.

Нормальный комплекс QRS. Эта последовательность эндокардиального и трансмурального возбуждения в результате приводит к характерной форме зубцов комплекса QRS.

QRS изображается в виде последовательности зубцов, образующих этот комплекс. Начальное отрицательное отклонение называют зубцом Q, первый положительный зубец — зубцом R, а первое отрицательное отклонение после положительного зубца — зубцом S. Второй направленный вверх зубец, следующий за зубцом S, является зубцом R. Высокие зубцы обозначают прописными буквами, а более мелкие — строчными. Монофазный отрицательный комплекс называют комплексом QS.

Таким образом, комплекс QRS может быть описан как qRS, если он состоит из начального небольшого отрицательного зубца (зубца q), за которым следует высокий, направленный вверх зубец (зубец R) и глубокий отрицательный зубец (зубец S). В комплексе RSr’ за начальными зубцами R и S следует маленький положительный зубец (зубец r’). В каждом случае отклонение должно пересекать изолинию, чтобы обозначить отдельный зубец; если направление движения при вычерчивании зубца изменилось, но при этом изолиния не пересечена, образуется зазубрина.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector