Двустворчатый аортальный клапан считается одним из наиболее распространенных видов ВПС. Если говорить о показателях нормы, то клапан должен иметь три подвижные створки. Они открываются и закрываются в определенные фазы сердечного цикла. Этим створки способствуют одностороннему движению крови. Оно происходит в направлении от сердца к аорте. Обратный отток исключен в таком случае. Но, если речь идет про двухстворчатый аортальный клапан, то здесь имеется несколько иная структура. Две его створки могут быть сросшимися между собой, что будет сужать просвет, а может быть всего две створки, на которые в таком случае возлагается повышенная нагрузка.
Врожденная аномалия клапана — в норме он имее три створки, которые открываются и закрываются в определенные фазы сердечного цикла
Сразу следует отметить, что при такой разновидности ВПС как двухстворчатый аортальный клапан,человек способен вести привычный образ жизни достаточно продолжительный срок, не испытывая никаких проблем со здоровьем. Но, по истечению некоторого количества времени клапан начинает изнашиваться, потому как в силу видоизмененной структуры, ему сложнее выполнять свои функции. Учитывая то, что функционально ДАК перестает справляться со своими задачами, часть крови поступает обратно в левый желудочек. Данный процесс называют регургитацией. При этом, когда регургитация достигает серьезной степени, сердце начинает испытывать перегрузку. На этом этапе будут проявляться первые симптомы патологии.
Клиническая картина
Если говорить про двухстворчатый аортальный клапан у детей, то в подавляющем большинстве случаев он никак себя не проявляет, оставляя проблему незамеченной. Но, с возрастом человек начинает замечать определенные симптомы, которые со временем становятся только ярче. Они проявляются в следующем:
- появление пульсации в голове;
- чувство сильных толчков. Они спровоцированы интенсивным сердечным выбросом;
- синусовая тахикардия. У большинства пациентов проявляется учащенным сердцебиением;
- нарушение зрения;
- частые головокружения, которые могут заканчиваться обмороками;
- одышка. Она способна развиваться даже при незначительных физических нагрузках;
- периодические боли в области сердца. Они носят кратковременный характер.
Если подобные проявления имеют место, необходимо срочно обратиться за помощью к кардиологу. В таком случае прогноз при двустворчатом аортальном клапане будет максимально положительным. Если этого не сделать, то на фоне нарушения работы сердца будут появляться другие проблемы с этим органом, более серьезные заболевания.
Особенности диагностики
Первым делом пациент проходит консультацию у кардиолога. На данном этапе доктор собирает анамнез жизни человека, изучает беспокоящие его симптомы, проводит физикальный осмотр. Далее будет рекомендована инструментальная диагностика. Именно она позволит выявить такой врожденный порок сердца как ДАК.
Главным методом исследования считается УЗИ. Оно дает возможность увидеть полную картину состояния здоровья человека. Врач может оценить степень повреждения клапана, а также диагностировать аневризму.
Аневризмой называют истончение определенного участка ткани, что ведет к его выпячиванию и потере эластичности. При увеличении нагрузки аневризма может разорваться. В данном случае это очень опасно. Поможет в такой ситуации профессиональная и своевременная медицинская помощь. Если она не будет оказана, возможен летальный исход.
При помощи УЗИ сердца можно определить степень недостаточности клапана
Следующим методом исследования станет электрокардиография. Она позволит оценить работу сердца, выявить заболевания, которые могли развиться при данной патологии. Так доктор сможет скорректировать лечение, сделать его более эффективным.
Дополнительно пациенту могут быть рекомендованы:
- Рентгенография.
- Допплерография.
- Фонокардиограмма.
- Катетеризация сердечных полостей.
Как лечится болезнь
Единственным эффективным методом борьбы с патологией является операция. Она направлена на установку искусственного клапана. Но, прежде будет рассматриваться целесообразность ее проведения. Например, если у человека диагностирован ДАК без нарушения гемодинамики, его не беспокоят никакие симптомы, он с легкостью может переносить обычные физические нагрузки, то нет необходимости в выполнении операции. В этом случае доктор будет рекомендовать наблюдение у кардиолога, систематическое прохождение УЗИ.
Если врач выявляет аномалию, то следует определиться, требуется ли операция по протезированию клапана
В тех же ситуациях, когда действительно есть угроза здоровью пациента, вопрос о хирургическом вмешательстве и протезировании клапана будет весьма актуальным. Следует отметить, что благодаря широким возможностям современной медицины, операции проходят с высокой успешностью. Они могут проводиться в нескольких вариантах. Все будет зависеть от состояния здоровья пациента. Выживаемость после протезирования достаточно высока, поэтому сомневаться в эффективности оперативного лечения не приходится.
ДАК и спорт
Многих людей интересует тема двустворчатого аортального клапана и спорта. Можно ли вести такой образ жизни при наличии врожденного порока сердца? Все будет зависеть от двух факторов: степень тяжести патологии и вида спорта, которым человек желает заниматься.
Несмотря на то, что вероятность ведения спортивного образа жизни при ДАК может рассматриваться, многие доктора считают, что это достаточно опасно. Сердце человека будет подвергаться повышенным нагрузкам, что может спровоцировать осложнение состояния здоровья. Именно поэтому, если есть желание заниматься спортом, лучше все-таки выбирать менее активные его виды, чтобы не подвергать опасности свое здоровье. В любом случае, прежде стоит проконсультироваться с врачом.
Удлинение интервала Р—R, которое может быть транзиторным, является одним из малых критериев Jones. Однако многие клиницисты, выявив у больного сомнительный систолический шум и удлинение интервала Р—R, начинают лечить ребенка от ревматизма при отсутствии прочих необходимых критериев. Следует помнить, что ЭКГ при ревматизме не является специфичной, это означает, что диагноз ревмокардита не может быть доставлен только на основании ЭКГ картины.
Нет прямой зависимости между степенью стеноза и ЭКГ картиной. Если у больного имеется синусовый ритм, то самым распространенным ЭКГ признаком является P. mitrale.
Фибрилляция предсердий отмечается часто: частота случаев растет с возрастом, вплоть до того, что ее считают нормой при естественном течении болезни. Трепетание отмечается реже фибрилляции (приблизительное соотношение 10:1). В противоположность тому, что первоначально предполагали, величина зубца Е в отведении V1 не связана с размером, левого желудочка, поэтому он не способствует определению причины фибрилляции.
На вентрикулограмме наличие гипертрофии правого желудочка убедительно указывает на легочную гипертензию. Незначительное увеличение правого желудочка лучше всего определяется с помощью ЭКГ (передняя проекция петли). Увеличение правого желудочка расценивается многими клиницистами как показание к оперативному вмешательству. Функция левого желудочка сохраняется у больных с изолированным стенозом двустворчатого клапана, поэтому наличие ЭКГ признаков, указывающих на увеличение левого желудочка, обязывает врача исключить вероятность сочетанных пороков.
При незначительной регургитации ЭКГ может быть нормальной. Как и при стенозе двустворчатого клапана, на атрио-грамме обычно имеются признаки увеличения левого предсердия; фибрилляция предсердий также часто возникает при тяжелой регургитации. В таких случаях, как правило, имеют место признаки увеличения левого желудочка, а при более тяжелых поражениях, если развилась легочная гипертензия, — признаки; увеличения обоих желудочков.
У большинства больных с симптомами и у некоторых бессимптомных больных ЭКГ указывает на неспецифические нарушения деполяризации (небольшая депрессия сегмента ST с инверсией зубца Т) в отведениях, регистрирующих диафрагмаль-ную стенку, и, реже, там, где регистрируется переднебоковая стенка. Во время нагрузочного ЭКГ теста такие изменений реполяризации могут иногда создавать картину псевдоишемии (депрессия сегмента ST составляет обычно менее 2 мм), которая возникает в начале нагрузки, может исчезать во время максимальной нагрузки и может вновь появиться после окончания нагрузки.
Эти изменения реполяризации могут наблюдаться во время холтеровского мониторирования и могут подвергаться изменениям при смене положения тела, во время гипервентиляции и на фоне приема лекарственных препаратов. В отношении аритмий у таких больных самые последние исследования, видимо, противоречат традиционным представлениям о том, что аритмии в данной группе больных возникают намного чаще, чем среди остального населения. Тем не менее внезапная смерть, хотя наступает очень редко, была достоверно подтверждена у таких больных. Имеется группа риска (пролабирование двустворчатого клапана со сложными формами желудочковых аритмий, длинный интервал QT и т. д.), которая требует лечения и периодического обследования.
Руководитель центра новых хирургических технологий Александр Владимирович Богачев-Прокофьев рассказал о преимуществах и тонкостях технологии.
Двустворчатый аортальный клапан является наиболее частой врожденной патологией сердца. До недавнего времени единственным эффективным методом лечения пациентов с данной патологией являлось протезирование аортального клапана. Однако сравнительно низкие показатели качества жизни больных и необходимость пожизненной антикоагулянтной терапии после протезирования подтолкнули кардиохирургическое сообщество задуматься о щадящих функцию органа реконструктивных вмешательствах. Центр Мешалкина обладает наибольшим опытом клапаносохраняющих операций при двустворчатом аортальном клапане.
Александр Владимирович, что значит двустворчатый аортальный клапан, и чем он опасен?
А.В.: В норме аортальный клапан имеет три створки, которые обеспечивают одностороннее движение крови из сердца в аорту и препятствуют обратному сбросу крови из аорты в левый желудочек. Однако примерно 1-2% населения имеют врожденную патологию — двустворчатый аортальный клапан. В большинстве случаев заболевание проявляется в зрелом возрасте. Сам по себе двустворчатый аортальный клапан не является показанием к хирургическому вмешательству. В операции нуждаются пациенты с нарушением кровотока: стенозом аортального клапана (сужением просвета аортального клапана, препятствующими нормальному кровотоку) и аортальной недостаточностью (неполным смыканием створок аортального клапана, приводящим к обратному току крови из аорты в левый желудочек).
Какие вмешательства выполняют при данных нарушениях?
А.В.: При выраженном стенозе необходимо хирургическое лечение — замещение пораженного клапана механическим или биологическим протезом. Для молодых пациентов оптимальной является процедура Росса, при которой пораженный аортальный клапан заменяют аутографтом — собственным клапаном легочной артерии пациента. После процедуры Росса пациенты не нуждаются в антикоагулянтной терапии. Аутографт обладает эталонными гемодинамическими характеристиками, функционирует в течение длительного времени, устойчив к инфекции, лишен риска тромбоэмболических осложнений.
При аортальной недостаточности одна из створок клапана провисает в полость левого желудочка, а также значимо расширяется фиброзное кольцо (основание клапана) вследствие чего кровь возвращается в обратном направлении. Левый желудочек увеличивается, фракция выброса снижается. При отсутствии кальциноза (отложения кальция на створках клапана) возможна клапаносохраняющая операция. С помощью пликации хирург устраняет провисание створок клапана: собирает несколькими швами свободные края створок. Снаружи уменьшает диаметр фиброзного кольца протезной тефлоновой полоской, благодаря чему оно достигает нормального размера — 23-25 мм. Такая операция позволяет сохранить высокое качество жизни пациента, избежать антикоагулянтной терапии.
Клапаносохраняющие операции при двустворчатом клапане — новая технология для российской хирургической практики. С чем это связано?
А.В.: Многие хирурги считают, что двустворчатый аортальный клапан однозначно требует замены. Однако результаты исследований последних лет показывают, что современные методики клапаносохраняющих вмешательств позволяют достигнуть очень хороших отдаленных результатов. Процент реопераций у пациентов с сохраненным двустворчатым аортальным клапаном невысок — более 80% больных могут жить в течение 10-15 лет без повторного вмешательства с максимально высоким качеством жизни. Намного лучше 40-летнему пациенту после клапаносохраняющей операции выполнить повторное вмешательство через 10-15 лет, чем он будет жить с механическим протезом, принимать антикоагулянты и у него будет риск тромбоэмболических осложнений.
Подобный консервативный подход (протезирование клапана, как первая линия лечения) при хирургической коррекции патологии двустворчатого аортального клапана сохраняется как в зарубежных, так в большей степени и в российских клиниках. К сожалению, руководители крупных подразделений кардиохирургических центров, которые выполняют наибольший объем подобных операций, являются приверженцами предубеждений и не готовы менять подход к проблеме. Молодые хирурги не имеют достаточного опыта реконструктивных операций, особенно если идет речь сочетании недостаточности двустворчатого аортального клапана и аневризмы аорты.
Какие медицинские учреждения России обладают опытом реконструктивных вмешательств на двустворчатом клапане?
А.В.: Центр Мешалкина — лидер по объему реконструктивных операций при двустворчатом аортальном клапане. Развитием данной технологии занимаются специалисты Федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии г. Пензы и г. Челябинска, Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского в Москве, активно набирает обороты в этом направлении окружная клиническая больница Ханты-Мансийска.
Часто двустворчатый аортальный клапан сочетается с расширением восходящего отдела аорты. В чем причина?
А.В.: Во-первых, при двустворчатом аортальном клапане измененный поток крови, поступающий в аорту, создает неравномерное напряжение стенки сосуда. Во-вторых, двустворчатое строение аортального клапана часто сопряжено с генетической неполноценностью соединительной ткани структур сердца — дисплазией соединительной ткани. Больным с расширением восходящего отдела аорты одномоментно с реконструкцией аортального клапана выполняют операцию Дэвида, которая заключается в замещении аневризматически расширенной части аорты сосудистым протезом с сохранением собственного аортального клапана пациента. Ранее считали, что операцию Дэвида возможно провести лишь пациентам с трехстворчатым аортальным клапаном, но эта категория составляет не более 30% общего количества молодых пациентов, нуждающихся в операции, в остальных случаях имеет место вариант двухстворчатой анатомии клапана.
Применимы ли при данном вмешательстве технологии мини-инвазивной хирургии?
А.В.: Сегодня малотравматичная операция у пациентов с двустворчатым клапаном и аневризмой аорты абсолютная реальность. При накоплении опыта в области мини-инвазивной хирургии данные операции возможно выполнить без ущерба ее качеству через доступ не более 6 см. В этом случае специалисты выполняют J-образную мини-стернотомию до третьего межреберья. Таким образом уменьшается не только кожный разрез, позволяя достигнуть хорошего косметического эффекта, но и грудина рассекается только в верхней трети, что способствует более быстрой реабилитации пациента. Конечно, если хирург не обладает достаточным опытом выполнения реконструкции двустворчатого аортального клапана и операции Дэвида с помощью стандартного срединного доступа, то сразу проводить данное вмешательство через мини-инвазивный доступ — большая ошибка. Я имею опыт выполнения процедуры Дэвида порядка 10 лет, и только в течение последних двух лет начал выполнять ее через мини-доступ. Это новая технология для российской кардиохирургической практики. Малоинвазивными вмешательствами на корне аорты в России занимаются два кардиохирургических учреждения — Центр Мешалкина и Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского.
Загрузка...