ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Ведущим критерием диагностики ИЭ является визуализация бактериальных вегетаций. Чувствительность одномерной ЭхоКГ в выявлении бактериальных вегетаций составляет от 13 до 48 %.

Характерным признаком вегетаций является обнаружение грубых, нерегулярных эхо-сигналов на створках клапанов (их называют лохматые,»shaggy»). Этот признак отличается от дрожания створок, обусловленного регургитантным потоком, возникновением в различные фазы систолы и диастолы. Эхо-сигнал от створок значительно усилен, кинетика клапана нарушается в зависимости от особенностей его поражения (стеноз или недостаточность). Следует отметить, что лохматость и утолщенность створок не является высокоспецифичным проявлением для ИЭ. Такие изменения могут наблюдаться при миксоматозном поражении створок (например, пролапс митрального клапана, синдром хлопающего клапана). Значительные трудности в определении признаков ИЭ при одномерной эхокардиографии возникают у больных с кальцификацией и фиброзированием створок. Такие клапаны выглядят толстыми, с нерегулярными вибрациями и лохматыми створками. Диагностические проблемы имеют место у больных с эластофиброзом эндокарда, вследствие врожденных и приобретенных пороков сердца, а также при определении вегетаций на искусственном клапане, особенно в аортальной позиции (возникает выраженный эффект реверберации).

Одномерная эхокардиография позволяет обнаружить только вегетации, превышающие 0,5 см в диаметре. Вновь образующиеся бактериальные вегетации выявляются значительно труднее, чем кальцифицированные.

Чувствительность двухмерной эхокардиографии в выявлении бактериальных вегетаций намного превышает одномерную методику и составляет от 81 до 100%. Наименьший размер клапанных вегетаций, обнаруживаемых с помощью двухмерной эхокардиографии, составляет 2-3 мм. Бактериальные вегетации имеют различную форму, чаще сферическую, плотно фиксированы на клапанных структурах, однако могут быть и подвижные. В последнем случае они перемещаются по направлению потока крови; клинически подтверждаются меняющейся аускультативной симптоматикой, чаще осложняются тромбоэмболическим синдромом. Вегетации могут быть представлены в виде единичного узла, или множественными, в виде гроздьев винограда. Последние отличаются по эхогенности от клапанных структур или поверхности эндокарда, выглядят плотными, имеют эффект реверберации.

Как и при одномерном исследовании эхокардиографические проявления бактериальных вегетаций при секторном сканировании могут имитировать следующие состояния:

• Миксоматозная дегенерация при пролапсе митрального клапана;
• Фиброз или кальцификация вторичные к ревматизму;
• Спонтанный отрыв хорд;
• Узелки на створках при сосудистых коллагеновых заболеваниях.

Ложноотрицательные случаи диагностики наблюдаются при:

• Вегетации менее 2 мм в диаметре;
• Вегетации локализуются на глубине более 7 мм от датчика,
• Эхокардиографическое обследование проведено в первые 2 недели от начала заболевания.

Чреспищеводная эхокардиография в отличии от стандартной методики позволяет выявлять:

• Вегетации при стенозе митрального клапана;
• Вегетации при миксоматозной дегенерации створок;
• Отрыв хорд с вегетациями и без вегетаций;
• Микотические аневризмы с образованием фистул;
• Вегетации на двухстворчатом аортальном клапане;
• Перфорацию створок.

Эхокардиография оказывает существенную помощь в оценке тяжести и прогноза заболевания. Так, установлено, что больные с ИЭ, у которых при обследовании выявляются бактериальные вегетации на митральном клапане чаще имеют проявления декомпенсации кровообращения. При ИЭ аортального клапана, такая взаимосвязь менее выражена, даже при отсутствии вегетаций на клапане заболевание имеет торпидное течение и осложняется рефрактерной сердечной недостаточностью.

Большое значение имеет оценка размера и локализации бактериальных вегетаций. При больших размерах вегетаций прогноз заболевания хуже. Крупные бактериальные вегетации (более 10 мм) чаще обуславливают эмболию. Последняя встречается чаще и при подвижных вегетациях.

Инфекционный эндокардит аортального клапана

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

1. Необычная форма утолщения аортальных створок.
2. Нормальная величина открытия аортальных створок.
3. Множественные эхосигналы линейного или хаотического характера в просвете аорты в различные фазы сердечного цикла (зависит от положения датчика), реже они могут присутствовать во всех фазах сердечного цикла.
4. Нерегулярные, хаотические вибрационные эхосигналы, пролабирующие в левожелудочковый выходной тракт во время диастолы.
5. ЭхоКГ-паттерн аортальной недостаточности.

Двухмерная ЭхоКГ:

Инфекционный
эндокардит
аортального клапана,
крупные подвижные
бактериальные
вегетации на
некоронарной створке
в разные фазы
сердечного цикла.

1. Непосредственная визуализация клапанных вегетаций на створках с определением их размера, формы и подвижности (чаще поражается правая коронарная створка) (рис. 141 — 142).
2. ЭхоКГ-паттерн недостаточности аортального клапана.

Инфекционный
эндокардит
аортального клапана,
вегетации на клапане,
трепетание передней
митральной створки.

Допплер-ЭхоКГ:

Оценка степени недостаточности аортального клапана.

Инфекционный эндокардит митрального клапана

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

1. «Лохматые» эхосигналы от створок митрального клапана, лучше видны во время диастолы («shaggy»).
2. ЭхоКГ-паттерн отрыва сухожильных нитей митрального клапана.
3. ЭхоКГ-паттерн митральной недостаточности.

Двухмерная ЭхоКГ:

1. Дополнительные эхопозитивные массы отходящие от структур митрального клапана более 2 мм.
2. Наличие эхопозитивных структур, связанных с митральным клапаном и пролабирующих в левое предсердие (такие подвижные бактериальные вегетации трудно дифференцировать от объемных образований в левом предсердии).
3. Наличие эхопозитивных структур на передней створке со стороны левого желудочка в выходном тракте во время систолы (определяются при осложненном течении аортальной недостаточности).

Допплер-ЭхоКГ:

Оценка степени недостаточности митрального клапана.

Дифференциальная диагностика:

1. Ревматический вальвулит.
2. Наследственные заболевания соединительной ткани.
3. Необходимо бактериальные вегетации отличать от альбиниевых узелков (мышечные утолщения свободного края створок, расположены между местами прикрепления к створкам сухожильных хорд — вариант нормального строения клапана), последние обычно не превышают 2 мм в диаметре.

Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

1. «Лохматые» (shaggy) эхосигналы от створок трикуспидального клапана.
2. ЭхоКГ-паттерн недостаточности трикуспидального клапана.

Двухмерная ЭхоКГ:

1. Прямая визуализация эхопозитивных структур, отходящих от клапана (рис.143).
2. ЭхоКГ-паттерн недостаточности трикуспидального клапана.

Бактериальный
эндокардит
трикуспидального
клапана: вегетации,
отчодящие от створок
клапана.

Допплер-ЭхоКГ:

Оценка степени трикуспидальной недостаточности.

В норме эндокард — внутренняя соединительнотканная оболочка, выстилающая полость сердца, включая клапаны, хорды, папиллярные мышцы и трабекулы — визуализируется при эхокардиографии как тонкий слой умеренной эхогенной однородности, расположенный между кровью и глубжележащим миокардом.

Первичное поражение эндокарда выявляют при воспалительных или не воспалительных заболеваниях различного генеза. Вторично эндокард может вовлекаться в патологический процесс при инфаркте миокарда и некоторых других заболеваниях. В зависимости от того, какой эндокард поражен — покрывающий клапан, хорды или полость сердца, — различают клапанный, хордальный и париетальный эндокардит.

Эндокарда сердца

Клапанный эндокардит (вальвулит)

Собственно клапанный эндокардит (вальвулит) — выглядит как утолщение, «рыхлость» створок. При диффузном воспалении утолщение створки развивается на всем ее протяжении. В некоторых случаях воспаление выражено неравномерно, затрагивает не всю створку, а только краевые или иные ее отделы, как при ревматическом эндокардите, и тогда отмечается локальное увеличение эхогенности и толщины створки.

В зависимости от причины, вызвавшей эндокардит, отмечают некоторые особенности поражения, которые могут быть выявлены при исследовании в В-режиме (информативность эхокардиографии в М-ре жиме в данной ситуации низка). Так, для ревматического эндокардита типично вовлечение в патологический процесс эндокарда в области комиссур, что при поражении митрального клапана проявляется гипокинезией дискордантной задней створки и/или куполообразным диастолическим изгибом передней створки (который может быть преходящим). Кроме того, можно одновременно определить признаки эндокардита не одного, а нескольких клапанов (чаще митрального и аортального, реже — трикуспидального).

Эндокардит при системной красной волчанке

Эндокардит при системной красной волчанке (эндокардит Либмана—Сакса) отличается наличием наложений под створкой — в месте перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Для карциноидного синдрома характерно утолщение эндокарда створок трикуспидального клапана и, одновременно, дилатация правых отделов сердца.

Изменения створок приводят к возникновению клапанной неполноценности — стенозу и/или недостаточности, диагностируемым по признакам, которые описаны в разделе, посвященном порокам сердца.

Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит, согласно морфологической классификации, — это язвенный эндокардит, для которого характерно вовлечение в патологический процесс всех отделов клапана — створок, клапанного кольца, хорд, папиллярных мышц (рис. 8.27).

Рис. 8.27. Инфекционный эндокардит митрального (а) и аортального (б) клапанов

Эхокардиография позволяет выявить указанные патологические изменения и, кроме того, — нарушения гемодинамики, возникающие в результате поражения створок клапана.

Основным прямым признаком заболевания являются вегетации — дополнительные патологические эхосигналы, выявляемые на створках клапанов. Они могут быть различного размера, формы и плотности, локализованы на одном или нескольких клапанах. Свежие вегетации, как правило, имеют нечеткий, иногда «лохматый» контур, неоднородную интенсивность эхо-сигнала. В процессе лечения происходит организация вегетаций, то есть их уплотнение и формирование капсулы, что эхокардиографически проявляется усилением интенсивности сигнала, утолщением контура.

Подвижность вегетаций различна, но в активный период заболевания они обычно «болтаются» на ножке, иногда пролабируют в полости предсердий или желудочков. Отмечено, что наиболее крупные и подвижные вегетации развиваются при грибковом эндокардите. Поскольку подвижные вегетации — это потенциальный источник эмболий, оценка их наличия при эхокардиографическом исследовании обязательна. Старые зажившие вегетации могут включать вкрапления кальция или быть полностью кальцинированы, неподвижны.

Сами створки при инфекционном эндокардите утолщены и обладают повышенной, но неровной эхогенностью. Можно наблюдать увеличение их экскурсии, а также патологическое движение створки, выходящее за пределы их нормальной траектории («летучесть» или «флотацию»), обусловленное отрывом хорды (в случае поражения атриовентрикулярных клапанов) или деструкцией самих створок.

Инфекционный эндокардит закономерно приводит к недостаточности клапана, проявляющейся соответствующей эхокардиографической картиной (рис. 8.28).

Рис. 8.28. Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана (а) с выраженной трикуспидальной регургитацией (б)

Появление или усугубление клапанной регургитации — важнейший диагностический признак этого заболевания.

При тяжелом распространенном процессе в ряде случаев возникает перфорация створки и абсцесс клапанного кольца, как правило, аортального.

Абсцесс в В-режиме визуализируется в виде ярких эхосигналов, идущих от клапанного кольца и его утолщения с эхо свободным пространством внутри, в М-режиме — в виде удвоения контура стенки аорты (в таком случае проводят дифференциальный диагноз с расслаивающейся аневризмой аорты).

Абсцесс папиллярной мышцы выглядит как эхосвободное пространство внутри эхогенной папиллярной мышцы. Кроме того, могут формироваться абсцессы прилежащего миокарда стенки желудочка, шунты между полостями сердца.

Частота выявления инфекционного эндокардита в начале заболевания (при небольших вегетациях) относительно невысока — не более 30–40%, но при крупных вегетациях она увеличивается до 80–90%. Чувствительность чреспищеводной эхокардиографии существенно выше трансторакальной, однако при этом надо иметь в виду, что чреспищеводная эхокардиография не является скрининговым методом и может быть рекомендована только при обоснованном подозрении на инфекционный эндокардит. В любом случае эхокардиографические данные только дополняют клинико-лабораторные, и выявленные вегетации не могут быть единственным критерием для постановки диагноза инфекционного эндокардита. Это становится тем более понятно, если принять во внимание возможность ложноположительного заключения при наличии миксоматозной дегенерации клапана, а также наложений на клапанах другого генеза, как, например, при абактериальном тромбоэндокардите.

Абактериальный тромбоэндокардит

Абактериальный тромбоэндокардит выявляют у больных с застойной сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, циррозом печени, злокачественными образованиями, туберкулезом и другими заболеваниями, сопровождающимися истощением, что объясняет другие его названия — «марантический», «кахектический».

Диагноз абактериального тромбоэндокардита можно поставить на основании критериев, предложенных L.M. Deppisch и A.O. Fayemei:

1. наличие заболевания, предрасполагающего к тромбоэндокардиту;
2. наличие артериальных эмболий;
3. наличие шума в сердце. Дополнительный обязательный критерий — выявление вегетаций на створках клапанов при эхокардиографии.

Эхокардиографически абактериальный эндокардит

Эхокардиографически абактериальный эндокардит можно предположить при выявлении на клапанах плотных наложений размером до 10 мм, неподвижных, прочно связанных со створкой. Они могут быть как одиночными, так и множественными. Характерной особенностью, позволяющей отличить эти наложения от вегетаций при инфекционном эндокардите, является их расположение по линии смыкания створок, в том числе — на аортальном клапане в проекции узелков Аранци.

Абактериальный эндокардит, как правило, не приводит к сужению площади клапанного отверстия и изменению характера кровотока, регистрируемого при допплеровском исследовании. Важной его характеристикой является стабильность регистрируемых наложений в процессе наблюдения больного.

Согласно международным стандартам, целенаправленное выявление признаков абактериального эндокардита необходимо при решении вопроса о проведении антитромботической терапии у больных с риском системных эмболий и распространенным раком. Выявление признаков эндокардита является показанием к назначению гепарина.

Диагностика абактериального эндокардита существенно ограничена, а иногда и просто невозможна при наличии предсуществующих изменений клапанов (деформации в результате ранее перенесенного ревматизма или инфекционного эндокардита).

Париетальный эндокардит

Париетальный эндокардит диагностируют на основании выявленного утолщения пристеночного эндокарда камер сердца, что типично для фиброэластического эндокардита Леффлера.

Поделиться «Эхокардиография при поражениях эндокарда»

Из инструментальных методов диагностики наибольшее значение на современном этапе получила ЭхоКГ, которая позволяет при жизни визуализировать морфологический признак болезни – вегетации на клапанах сердца.

Выделяют три типа вегетаций: сидячие, или плоские, на ножке и нитчатые. Последние расцениваются как наиболее эмбологенные. Размеры вегетаций могут быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Описаны случаи ИЭ, протекавшие с массивными вегетациями на клапанах, приводящими к обструкции аорты и митрального клапана. Вегетации большого размера (более 10 мм) чаще осложняются тромбоэмболиями, в связи с чем пациенты должны подлежать оперативному лечению из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений.

Наиболее распространенной и чаще всего применяемой в диагностике инфекционного эндокардита сегодня является трансторакальная эхокардиография. Однако в ряде случаев ее выполнению мешают акустические препятствия на пути ультразвукового луча: ребра, легкие, хорошо развитые мышцы и подкожно-жировой слой, выраженный кальциноз и фиброз параклапанных структур, послеоперационные сращения, акустическая тень от опорного кольца и диска механического протеза. Все это приводит к сужению ультразвукового окна и ухудшению визуализации структур сердца. Наименее эффективна трансторакальная эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита искуственных клапанов, абсцессов сердца и мелких плоскостных вегетаций.

В этих случаях большее значение имеет чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). Она обладает следующими преимуществами: ультразвуковой датчик прилежит практически прямо к задней поверхности левого предсердия – их разделяет лишь тонкая стенка пищевода и перикард, практически не ослабляющие ультразвуковой сигнал. Отсутствие каких-либо акустических препятствий позволяет оптимально визуализировать практически все структуры сердца, в особенности предсердия, луковицу аорты, атриовентрикулярные и аортальный клапаны, межпредсердную и межжелудочковую перегородки. Более совершенная визуализация вегетаций при ней повысила чувствительность метода до 88-97% при специфичности 97-99%. ЧПЭхоКГ лучше объективизирует наличие внутрикардиальных шунтов, абсцессов клапанного кольца, аневризм клапанов.

Абсцесс фиброзного кольца — кардиальное осложнение ИЭ, так же как и вегетации, является главным эхокардиографическим признаком ИЭ. Трансторакальная ЭхоКГ позволяет диагностировать околоклапанные абсцессы в 28,2-36% случаев, а ЧПЭхоКГ — в 80% случаев.

К осложнениям инфекционного вальвулита относят также разрыв створки клапана, отрыв хорд. Значительные трудности представляет диагностика ИЭ у больных с протезированным клапаном. Для пациентов с подозрением на ИЭПК обязательно проведение ЧПЭхоКГ.

Обнаружение абсцесса фиброзного кольца, фистул между камерами сердца, раннего ИЭПК, гемодинамически значимых парапротезных фистул или признаков частичного отрыва протеза служит показанием к проведению хирургического вмешательства.

Факторы, влияющие на результат эхокардиографического исследования.Частота выявления вегетаций зависит от их величины, структуры, локализации, длительности заболевания и предшествующего поражения клапанов сердца. Потенциальные возможности ЧПЭхоКГ в выявлении признаков ИЭ ограничены при следующих состояниях:

· исходное утолщение створок, не зависящее от этиологии (миксоматозная дегенерация створок, ревматический фиброз);

· склероз или кальциноз створок и клапанного кольца;

· разрывы хорд и створок клапанов неинфекционной этиологии;

· опухоли клапанов сердца (миксома, фиброэластома);

· искусственные клапаны сердца, дегенерация биологических протезов сердца.

Эти изменения клапанов и других структур сердца могут симулировать или скрывать вегетации, клапанное поражение, наличие других осложнений ИЭ (абсцессы клапанного кольца). Отрицательный результат эхокардиографического исследования при поиске вегетаций, особенно на фоне кальцинированного ревматического или атеросклеротического порока, не отвергает диагноз ИЭ. Вегетации в таких случаях иногда удаётся выявить только в ходе динамического эхокардиографического наблюдения. У 10-20% больных при двухмерном эхокардиографическом исследовании вегетации не диагностируются. Поэтому в процессе терапии необходимо повторять исследование каждые 2 недели для оценки динамики размеров вегетаций, выявления кардиальных осложнений, уточнения степени регургитации и объёмной перегрузки.