Резюме — В исследовании HOPE ингибитор АПФ рамиприл вызывал значительное снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных группы высокого сердечно-сосудистого риска. Этот эффект можно было только частично связать с умеренным снижением офисного АД за исследуемый период (в среднем на 3/2 мм рт. ст.). Однако рамиприл в этом исследовании назначали один раз в день перед сном, а АД измеряли днем, поэтому результаты офисных измерений могли давать заниженную оценку снижению суточного АД. У 38 больных с атеросклерозом периферических артерий, включенных в исследование HOPE, перед рандомизацией и через 1 год после начала лечения проводили суточное амбулаторное мониторирование АД. Офисное АД измеряли в положении сидя непосредственно перед установкой монитора. Терапия рамиприлом через 1 год привела к недостоверному снижению офисного АД (на 8/2 мм рт. ст.) и дневного АД (на 6/2 мм рт. ст.). Суточное АД достоверно снизилось (на 10/4 мм рт. ст., P
В исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) лечение ингибитором АПФ рамиприлом привело к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у широкого круга пациентов высокого риска [1]. В исследование включали пациентов в возрасте >55 лет с коронарной болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, поражением периферических артерий или сахарным диабетом и еще по крайней мере одним дополнительным сердечно-сосудистым фактором риска. Примерно 50% больных страдали артериальной гипертонией и получали лечение антигипертензивными средствами. Снижение офисного АД при лечении рамиприлом было небольшим (на 3/2 мм рт. ст.), а у большинства больных исходное АД было нормальным (в среднем 139/79 мм рт. ст.) [1], поэтому благоприятный эффект препарата объясняли в основном не снижением АД как таковым, а другими механизмами, связанными с ингибированием АПФ. Подобные механизмы могут включать в себя улучшение функции эндотелия или антиатеросклеротическое действие [2].
В соответствии с протоколом HOPE рамиприл назначали в дозе 10 мг один раз в день перед сном. Офисное АД измеряли при визитах к врачу в дневное время — в большинстве случаев через 10-18 часов после приема препарата; соответственно, эти результаты могли быть причиной заниженной оценки снижения суточного АД. Кроме того, важное значение может иметь снижение АД в ночное время и утренние часы, когда чаще всего развиваются сердечно-сосудистые осложнения [3,4].
Целью исследования было изучение эффекта рамиприла на суточное АД у 38 больных с поражением периферических сосудов, у которых в рамках исследования HOPE проводили суточное амбулаторное мониторирование АД перед рандомизацией и через 1 год после начала лечения.
Методы
Больные
У обследованных больных наблюдалась перемежающаяся хромота, а лодыжечно-плечевой индекс составлял ≤0,9 по данным Допплеровского исследования. Они были включены в исследование HOPE в северной части Стокгольма (больницы Каролинска и Дандерид).
Из исследования исключали больных с болью в покое, тяжелым заболеванием почек (сывороточный уровень креатинина более 200 мкмоль/л), неконтролируемой гипертонией и сердечной недостаточностью, сопровождающейся снижением фракции выброса левого желудочка менее 40%.
Информированное согласие на участие в исследовании дали 38 больных (в том числе 19 мужчин) в возрасте, в среднем, 71 год. Характеристики больных приведены в табл. 1. Двадцать пациентов были рандомизированы в группу рамиприла и 18 — в группу плацебо. Средняя доза рамиприла через 1 год составляла 8,1 мг. У 2 пациентов лечение рамиприлом было прекращено ранее, чем через 1 год, из-за кашля. Сопутствующая терапия исходно и через 1 год приведена в табл. 2. В группе плацебо в течение 1 года 2 больным были назначены новые антигипертензивные препараты или увеличены дозы старых средств, а у 2 пациентов лечение антигипертензивными средствами было прекращено. В группе рамиприла новые антигипертензивные средства были назначены 3 больным, а у 1 пациента антигипертензивная терапия была прекращена.
Таблица 1. Основные характеристики обследованных больных (n=38)
При измерении АД в офисе, следует соблюдать следующие правила:
Перед измерением АД дайте больному несколько минут посидеть в спокойной обстановке.
Измерьте АД, по крайне мере два раза с интервалом 1-2 минуты в положении сидя; если первые два значения существенно различаются, повторите измерение. Если считаете нужным, рассчитайте среднее значение АД
Для повышение точности измерений у больного с аритмиями, например, с фибрилляцией предсердий, выполните повторное измерение АД.
Используете стандартную манжету шириной 12-13 см и длиной 35 см. Однако следует иметь манжеты большего и меньшего размера, соответственно, для полных (окружность плеча >32см ) и худых рук.
Манжета должна находиться на уровне сердца независимо от положения пациента.
При использовании аускультативного метода систолическое и диастолическое АД фиксирует фазы I и V (исчезновение) тонов Короткова, соответственно.
При первом визите следует измерить АД на обеих руках, чтобы выявить его возможную разницу. В этом случае ориентируются на более высокое АД.
У пожилых людей, больных сахарным диабетом и пациентов с другими состояниями, которые могут сопровождаться ортостатической гипертонии, целесообразно измерить АД через 1 и 3 минуты после пребывания в положении стоя.
Если АД измеряется обычным сфигмоманометром, измерьте частоту сердечных сокращений путем пальпации пульса ( не менее 30 сек) после повторного измерения АД в положении сидя.
Главное преимущество внеофисного измерения АД заключается в том, что оно дает большое число измерений АД вне лечебного учреждения, что более надежно отражает реальное АД, чем офисные измерения. Внеофисное АД обычно оценивают с помощью СМАД или ДМАД, которое обычно выполняется пациентом самостоятельно.
В дополнение к рекомендациям по офисному измерению АД, к двум этим видам мониторирования АД можно применить несколько общих принципов и замечаний:
1. Больному нужно подробно объяснить правила процедуры, дать письменные и устные указания. Кроме того, самостоятельно измерение АД требует необходимого обучения под наблюдением медицинского персонала.
2. При интерпретации результатов следует учитывать, что воспроизводимость внеофисного измерения АД достаточно хорошая для среднесуточных, дневных и ночных значений АД, но хуже для более коротких отрезков времени (менее суток) и для более сложных расчетных показателей.
3. СМАД и ДМАД дают несколько разную информацию о АД у конкретного больного, поэтому два этих метода следует рассматривать как взаимодополняющие, а не взаимоисключающие. Результаты измерений, полученные в ходе СМАД и ДМАД, находятся друг с другом в слабой или умеренной корреляции.
4. Уровень офисного АД обычно выше, чем амбулаторного и домашнего АД, причем эта разница тем больше, чем выше офисные значения АД. Отрезные значения домашнего и амбулаторного АД для диагностики АГ, предложенные Рабочей группой ESC по мониторированию АД, представлены в таблице 4.
Главное преимущество внеофисного измерения АД заключается в том, что оно дает большое число измерений АД вне лечебного учреждения, что более надежно отражает реальное АД, чем офисные измерения. Внеофисное АД обычно оценивают с помощью СМАД или ДМАД, которое обычно выполняется пациентом самостоятельно.
В дополнение к рекомендациям по офисному измерению АД, к двум этим видам мониторирования АД можно применить несколько общих принципов и замечаний [64–67]:
1. Больному нужно подробно объяснить правила процедуры, дать письменные и устные указания. Кроме того, самостоятельно измерение АД требует необходимого обучения под наблюдением медицинского персонала.
2. При интерпретации результатов следует учитывать, что воспроизводимость внеофисного измерения АД достаточно хорошая для среднесуточных, дневных и ночных значений АД, но хуже для более коротких отрезков времени (менее суток) и для более сложных расчетных показателей [68]
3. СМАД и ДМАД дают несколько разную информацию о АД у конкретного больного, поэтому два этих метода следует рассматривать как взаимодополняющие, а не взаимоисключающие. Результаты измерений, полученные в ходе СМАД и ДМАД, находятся друг с другом в слабой или умеренной корреляции.
4. Значения офисного АД обычно выше, чем амбулаторного и домашнего АД, причем эта разница тем больше, чем выше офисные значения АД. Отрезные значения домашнего и амбулаторного АД для диагностики АГ, предложенные Рабочей группой ESH по мониторированию АД, даны в таблице 6 [64–67].
5. Приборы для измерения АД должны быть откалиброваны и валидированы в соответствии с международными стандартными протоколами, должны проходить регулярное техническое обслуживание и калибровку не реже чем каждые 6 месяцев. Данные о валидации можно получить на специализированных вебсайтах.
Таблица 6. Определение артериальной гипертонии по офисным и внеофисным значениям артериального давления
Загрузка...